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索 引 号 640100-111/2017-40044 发文字号 生成日期 2017-10-25
发布机构 银川市人社局 责任部门 银川市社会保险事业管理局 关 键 字
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

社会保险政策重点解读

 

  

一、基本养老保险

(一)企业职工基本养老保险

(二)城乡居民基本养老保险

(三)被征地农民养老保险

二、基本医疗保险

(一)城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)

(二)基本医疗保险门诊大病统筹

(三)职工医保普通门诊统筹

(四)城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)

(五)城乡居民大病保险

(六)普惠性健康体检

(七)转诊转院管理

(八)异地就医

三、工伤保险

(一)同舟计划

(二)工伤保险行业分类、费率及关系转移

四、失业保险

五、生育保险

六、社会保障卡应用

(一)社会保障卡概述及功能

(二)社会保障卡使用须知

七、社会保险网上申报缴费业务经办

八、骗取社会保障待遇《刑法》适用

 

 

 

一、基本养老保险

 

(一)企业职工基本养老保险

 

1.什么是社会保险缴费基数?

答:社会保险缴费基数,又称社会保险费费基,它是用来计算用人单位和参保职工缴纳社会保险费数额的基础数据。缴费基数的高低决定缴费额的多少,影响参保职工社会保险待遇的高低,缴费基数高,社会保险待遇就高,反之就低。

一般情况下,职工的社保缴费基数是本人上年度月平均工资。但是,本人月平均工资低于当地职工平均工资60%的,按当地职工月平均工资的60%缴费;超过当地职工平均工资300%的,按当地职工月平均工资的300%缴费,超过部分不计入缴费工资基数,也不记入计发养老金的基数。

 

2.我区企业职工基本养老保险缴费比例是如何规定的?

答:根据自治区人社厅、财政厅《关于阶段性降低社会保险费率的通知》(宁人社发〔201686号),目前,全区企业职工基本养老保险总的缴费比例为27%,其中单位缴费比例为19%,个人缴费比例仍为8%,这项政策规定执行到2018430日。

 

3.企业职工领取基本养老金的条件是什么?

答:职工领取基本养老金必须具备两个条件:一是达到法定退休年龄,并已办理退休手续;二是缴费年限(含视同缴费年限)满15年。

目前,我国的企业职工法定退休年龄为:男职工60周岁;从事管理和专业技术工作的女职工55周岁,从事生产和工勤辅助工作的女职工50周岁。

  对于因病(非因公)负伤,经劳动能力鉴定委员会鉴定完全丧失劳动能力的职工,男满50周岁、女满45周岁,并且缴费满15年的,可以办理提前退休;

  对于从事井下、高温、高空、特别繁重体力劳动或其它有害身体健康工作,并达到一定年限的职工,可以在法定退休年龄的基础上,提前5年退休。(1)从事高空和特别繁重体力劳动实际累计工作年限满10年的;(2)从事井下、高温实际累计工作年限满9年的;(3)从事其它有害身体健康实际累计工作满8年的。

 

4.参加企业职工基本养老保险,达到退休年龄时缴费年限不满15年的,怎么办?

答:两种处理办法:

1)参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时,累计缴费不足十五年的,可以延长缴费至满十五年。《社会保险法》实施前参保,延长缴费五年后仍不足十五年的,可在到达法定退休年龄时按社保经办机构核定的缴费基数一次性补缴至满十五年。

2)参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时,累计缴费(延长缴费后)不足十五年的,可以申请转入我区城乡居民社会养老保险,享受相应的养老保险待遇。

 

5.我区企业职工的退休待遇怎么样计算?

答:我区2006年改革了企业退休人员养老金计发办法,将退休人员按照参加工作时间和退休时间不同划分为“新人”“中人”“老人”,并分别制定了相应的养老金计算办法。

  (1)“新人”的养老金计发办法:我区199611日后参加工作的参保人员属于“新人”,缴费年限(含视同缴费年限,下同)累计满15年,退休后将按月发给基本养老金,基本养老金由基础养老金和个人账户养老金和调节金三部分组成。退休时的基础养老金月标准以当地上年度在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数,缴费每满1年发给1%。基础养老金月标准=(参保人员退休时当地上一年度在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)÷2×缴费年限(含视同缴费年限)×1%;个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数,计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定;调节金,2006年计发标准为110元,以后每年递减11元,分10年冲减,直到2016年取消。

  (2)“中人”的养老金计发办法。199611日前参加工作,200611日后退休的参保人员属于“中人”。由于他们以前个人账户的积累很少,缴费年限累计满15年的,退休后在发给基础养老金、个人账户养老金和调节金的基础上,再发给过渡性养老金。过渡性养老金月计发标准为,参保人员退休时当地上一年度在岗职工月平均工资×本人平均缴费工资指数×建立个人帐户前的缴费年限(含视同缴费年限)×1.3%(知识分子1.43%)。

  (3)“老人”的养老金计发办法。200611日前已经离退休的参保人员属于“老人”,他们仍然按照国家原来的规定发给基本养老金,同时随基本养老金调整而增加养老保险待遇。

     缴费工资指数的计算方法:它是以参保人实际缴费(历年指有几年计算几年)的缴费工资除以上年当地的职工平均工资,计算出当年的指数,比如你1995年的缴费工资是800元,当地1994年的职工平均工资为700元,那么你1995年的缴费工资指数就是800元除以700=1.143;如你1996年的缴费工资是1000元,当地1995年的职工平均工资为900元,那么你1996年的缴费工资指数就是1000元除以900=1.111;这样一直计算到停止缴费年限为止; 然后,再将已求得的历年的缴费工资指数相加之和除以你的实际缴费年限=你的缴费工资指数(1.143+1.111/295-96的实际缴费年限).......;最后,再用你的缴费工资指数乘以当地上年职工平均工资=你的指数化月平均缴费工资。

举例。某职工19568月出生,19781月参加工作,19927月开始缴费(每年均按上一年社平工资的100%核定缴费基数),20168月退休(知识分子),累计缴费年限388个月,2015年社平工资为5207/月。按政策规定,1978年至退休上年度平均缴费指数为0.9383(其中,1978年至1995年,每年缴费指数为119961月至退休上年本人平均缴费指数为0.8828),个人账户累计储存额为51462元。按计发办法每月核发基本养老金为3579元,其中,基础养老金为(5207+5207×0.9383)÷2×38.67%=1951 ;个人账户养老金为51462÷139=370元;过渡性养老金为5207×0.9383×18×1.43%=1258元。

 

6.我区哪些人员可以补缴企业职工养老保险?
答:(11995年以前经我区各级人民政府(包括劳动、计委、民政等部门)招收录用的固定职工、劳动合同制职工,有正式招工录用手续且档案记载真实、完整,至今未参加职工基本养老保险,且201171日之前尚未达到退休年龄的,可依据本人档案,参加职工基本养老保险,补缴应缴而未缴纳的养老保险费,固定职工最早从19927月起补缴,劳动合同制职工最早从198610月起补缴。固定职工和劳动合同制职工视同缴费年限,均按国家和自治区有关规定执行。
21995年以后与我区各类用人单位签订劳动合同、至今未参加职工基本养老保险,且201171日之前尚未达到退休年龄的人员,符合下列条件之一的,可补缴1995年以后应缴纳而未缴纳的养老保险费。一是原劳动合同经双方签字并经人力资源社会保障行政部门鉴证或备案的。二是与用人单位已形成事实劳动关系,仍在该单位工作的,由用人单位提出补费申请,并提供原始工资表等有效资料;已离开用人单位的,需提供人力资源社会保障行政部门、行政复议机关、司法机关确定劳动关系或补缴养老保险的生效法律文书。


7.
我区符合补缴企业职工基本养老保险条件的人员,缴费基数和缴费比例如何规定?
答:198610月至199512月期间,缴费基数统一按1995年自治区在岗职工平均工资的100%核定,19961月以后按历年自治区上一年在岗职工平均工资的60%核定。缴费比例按照历年自治区规定的单位、个人的缴费比例补缴。


8.我区困难企业和困难就业人员补缴基本养老保险费时产生的滞纳金如何处理?
答:困难企业和困难人员补缴养老保险费时滞纳金高于补缴费本金的,滞纳金按本金额收取。持有法院宣告破产文书或政府相关部门破产文件的国有、集体破产企业,补缴历史欠缴费养老保险费的,免收滞纳金。受国际金融危机影响较大的冶金、化工、机械、劳动密集型企业和对外贸易流通等生产经营出现困难的企业,补缴历史欠缴养老保险费的,免收滞纳金。
减免滞纳金的工作程序和认定办法,按自治区社保局《关于困难企业和困难个人补缴基本养老保险有关问题的处理意见》(宁社保发〔201360号)执行。


9.我区灵活就业人员符合哪些条件在补缴基本养老保险费时可以减免补缴产生的滞纳金?
答:自治区社保局(宁社保发〔201360号)规定,灵活就业人员符合五种条件:即领取失业救济金期间的;领取最低生活保障待遇期间的;持《残疾证》的;因病、非因工伤残经劳动能力鉴定委员会鉴定为部分及部分以上丧失劳动能力的;属国家优抚对象的军烈属的,提供有效证明、经社保经办机构审核确认后,免收补缴费产生的滞纳金。

 

10.如何办理企业职工基本养老保险关系转移接续手续?
答:根据国家和自治区有关规定,办理职工基本养老保险关系按照以下流程进行:
---
参保人员流动就业的,持原参保地社保经办机构开具的参保缴费凭证,由用人单位或本人向新参保地社保经办机构提出基本养老保险关系转移接续的书面申请。
---.
新参保地社保经办机构根据参保人员情况审核转移接续申请,对符合规定条件的,向参保人员原基本养老保险关系所在地(简称原参保地)的社保经办机构发出《基本养老保险关系转移接续联系函》;对不符合条件的,向申请单位或参保人员作出说明。
--
原参保地社保经办机构在接到同意接收函后,办理好转移接续的各项手续。
---.
新参保地社保经办机构在收到参保人员原参保地社保经办机构开具的《基本养老保险关系转移接续信息表》和资金后,办理有关手续,并将确认情况及时通知用人单位或参保人员。
以上办理环节,包括两地经办机构在内不应超过45天。
--
在自治区范围内跨市、县(区)转移养老保险关系的,符合转移接续条件的,相关社保经办机构为参保人员即时办理各项手续,不转移基金。跨省(自治区)转移的,按规定转移个人账户储存额和统筹基金(单位缴费)
--
已按国家和自治区规定领取基本养老保险待遇的人员,继续由原待遇领取地社保经办机构支付基本养老金,不再转移基本养老保险关系。

 

 11.单位职工或缴费个人如何申办退休手续?
 
答:用人单位或参保个人向社会保险经办机构提出申请。职工在下岗失业期间达到国家规定退休年龄的,由其保管档案的单位或部门代理申请办理退休手续。在申请办理退休手续时,应向社会保险经办机构提供以下材料:
 (1)填报《宁夏回族自治区参加基本养老保险缴费人员减少申报表》;
 (2)提供职工档案及本人身份证原件及复印件或户口簿;
 (3)相关的学历证明、技术职称原件及复印件;
 (4)到达退休年龄办理退休手续要求提供的其他材料及证件。
  然后由社会保险经办机构进行初审。初审的内容包括:所报材料是否齐全、真实、有效;申请对象的年龄是否符合法定退休条件;缴费年限(视同缴费年限)、基本养老保险个人账户记录是否完整、准确;填写的表式是否完整、正确无误。初审通过,填制《宁夏回族自治区缴费个人退休审批表》。初审未通过,应在5个工作日内告知原因。
对初审通过的,人社部门进行复审,并按规定发布《宁夏回族自治区拟办理退休人员公示公告》进行退休公示。公示无误的,经所在地人社部门批准后,在3个工作日内由社会保险经办机构通知单位或个人办理退休手续。

 

(二)城乡居民养老保险

 

  1.我区哪些人可以参加城乡居民养老保险?

  答:凡具有我区行政区域内户籍,年满16周岁(不含在校学生)、未参加城镇职工基本养老保险的农村居民和不符合职工基本养老保险参保条件的城镇非从业居民,都可在户籍所在地或居住地自愿参加居民养老保险。

 

  2.城乡居民如何办理养老保险参保登记?

  答:城乡居民持本人身份证及复印件、户口簿及相关证件(重度残疾人、低保对象和计划生育户同时携带相关证件及复印件)、一寸免冠近照2张(60周岁以上3张),到所在社区、村民生服务站登记,持开具的缴费通知单到指定银行缴费。

 

  3.城乡居民基本养老保险个人缴费标准是怎样规定的?个人缴费对应的各级政府补贴标准是多少?

答:城乡居民社会养老保险共设十二个档次, 100200300400500600700800900100015002000/·年,多缴多得、多缴多补、长缴多得,自主选择。

 

             

 

                 个人缴费及对应的政府补贴标准表

 

 

100

300

400

500

600

700

800

900

1000

1500

2000

30

50

60

70

80

90

100

110

120

160

200

 

 

  4.城乡居民基本养老保险的缴费期限是怎样规定的?

  答:距领取年龄不足15年的,按年缴费,也允许补缴,累计缴费不超过15年;距离领取年龄超过15年的,按年缴费,累计缴费不少于15年;年满60周岁缴费不足15年的,可以补缴至满15年(补缴养老保险费不享受政府补贴)。实施统筹城乡居民养老保险政策时,年满60周岁城乡参保居民,未享受城镇职工基本养老保险待遇的,不缴费,按月领取基础养老金,但符合参保条件的配偶和子女应当参保缴费。

 

  5.城乡居民基本养老金待遇怎么计算?

  答:养老金待遇由基础养老金加个人账户养老金组成。个人账户养老金月计发标准为本人个人账户的全部储存额除以139。凡缴费年限达到15年以上的,每增加一年,每月增加基础养老金不少于2元。2017年,我区城乡居民基础养老金最低标准为120元,其中中央财政补助基础养老金为每人每月70元。

 

  6.城乡居民养老保险关系怎么转移?

答:自治区内跨地区转移,可将养老保险关系和个人帐户资金转入新参保地,按新参保地有关规定缴费;跨省(市、区)转移,按国家和自治区有关规定执行。由城乡居民养老保险与企业职工基本养老保险之间相互转移的,按照自治区宁人社发〔201467号文件执行。即,参保人员达到职工养老保险法定退休年龄后,以职工养老保险缴费年限满15年(含延长缴费至15年)为条件,满15年的可以申请从居民养老保险转入职工养老保险,按照职工养老保险办法计发相应待遇;不足15年或按规定延长缴费仍不足15年的,则可申请从职工养老保险转入居民养老保险,待达到居民养老保险制度规定的待遇领取条件时,按照居民养老保险计发相应待遇。缴费年限包括延长缴费的年限,达到职工法定退休年龄时缴费不满15年的参保人员,可先延长缴费至满15年,再办理从居民养老保险转入职工养老保险。

 

  7.参保人在缴费或领取养老金期间死亡,缴纳的养老保险金怎么处理?

答:《自治区人民政府关于进一步完善城乡居民基本养老保险制度有关问题的通知》(宁政发〔201469号)规定:政府补贴、个人缴费、集体补助及其他社会经济组织、公益慈善组织、个人对参保人的缴费资助,全部记入个人账户。个人账户储存按国家规定计息。参保人死亡的,其个人账户资金全部余额可以依法继承 

 

 8.村干部参加城乡居民养老保险的缴费补贴标准是多少?

  答:个人按照全区上年度农民人均纯收入的16%缴费,自治区和县(市、区)财政按照24%的比例给予补贴。

 

  9.离职村干部享受哪些城乡居民养老保险优惠政策?

  答:新农保制度实施前,已离职的村党支部书记、村委会主任,在享受基础养老金的同时,任职39年的,每月增加基础养老金5元;任职1020年的,每月增加基础养老金10元;任职20年以上的,每月增加基础养老金15元。

 

  10.乡村医生享受哪些城乡居民养老保险优惠政策?

  答:对于参加统筹城乡居民社会养老保险时年满60周岁及以上的乡村医生,在享受城乡居民基础养老金的同时,按其从事乡村医生的累计年限(统一计算到年满60周岁,)给予养老金补贴。乡村医生从医3-9年的,每月增加基础养老金5元(不满3年的不增加基础养老金);从医10-20年的,每月增加基础养老金10元;从医20年以上的,每月增加基础养老金15元。

 

  11.低保家庭缴费困难人员养老保险缴费补贴是多少?

  答:由自治区和县(市、区)财政各按每人每年25元给予缴费补贴。

 

  12.重度残疾缴费困难人员养老保险缴费补贴是多少?

  答:政府按每人每年100元档次给予全额缴费补贴。

 

  13.享受计划生育奖励补贴政策人员享受哪些城乡居民养老保险优惠政策?

  答:城镇独生子女户、农村计划生育独生子女户、两女户和少生快富户,在政府缴费补贴的基础上,每年再按自治区公布的全区上年度农民人均纯收入的2%给予个人奖励缴费补贴。

 

  14.城乡居民养老保险参保人员丧葬补贴怎么计算?

  答:参保人在领取养老金期间死亡的,按上年度自治区城乡居民月人均养老金×12个月为标准,向其法定继承人或指定受益人一次性支付丧葬补贴。但将应当火化的遗体土葬,或在公墓、农村公益性墓地以外建造坟墓、埋葬遗体的,不支付丧葬补贴。

 

  15.自治区生态移民社会保险关系怎么转移接续?

  答:生态移民持户籍关系证明、居民身份证原件等有关材料到转出地移民局服务站和社(医)保经办机构申请向转入地发函和转出手续,转入地社(医)保(医)经办机构收函和转出手续后办理接收手续。已享受养老保险待遇的,按转入地待遇标准支付。

 

  16.自治区生态移民养老、城乡居民基本医疗保险关系转移接续特殊情况怎么处理?

  答:(1)特殊人群资格认定:城镇独生子女户、农村计划生育独生子女户、两女户和少生快富户,以及重度残疾、低保家庭、村干部、村医等特殊人员,在转移当年按照转出地认定结果确定。

  (2)丧葬费补贴支付:领取城乡居民养老金待遇人员,在确认养老保险关系转移之前死亡的,丧葬补贴费由转出地负责支付;在确认养老保险关系之后死亡的,由转入地负责支付。

  (3)在生态移民中,已参加城镇职工基本养老和医疗保险的,按现行城镇企业职工基本养老和医疗保险关系转移政策执行。

  (4)参保人员档案移交管理:生态移民参保的各项档案资料由转出地移交转入地社保经办机构统一管理。  

 

(三)被征地农民养老保险

 

1.被征地农民符合哪些条件可参加养老保险?

  答:201211日以来经依法批准,由市、县人民政府实施统一征地,具有宁夏户籍,被征地时享有第二轮农村集体土地承包权,家庭承包地全部被征用或者人均耕地川区在0.5亩以下、山区在0.8亩以下,且没有参加职工基本养老保险的16周岁以上在册农业人口(不含在校学生)。

 

2.被征地农民如何参加养老保险?政府怎么补贴?

答:被征地农民根据自己的经济承受能力,可以自愿选择参加职工基本养老保险或者城乡居民基本养老保险。选择参加企业职工养老保险的,由实施征地的市、县人民政府以征地时自治区上一年度城镇在岗职工平均工资的60%为基数,按12%的缴费比例承担缴费补贴并计入统筹基金,其余8%由被征地农民个人承担并计入个人账户。年满70周岁的被征地农民,个人承担的养老保险费用按照个人应缴纳费用的50%缴纳。

选择参加城乡居民养老保险的,补贴费用全部计入个人养老保险账户。征地时年满60周岁的被征地农民,从政府一次性补贴资金到位的次月起,按照国家和自治区统一规定重新计发城乡居民基本养老保险待遇;未满60周岁的,按照自治区城乡居民基本养老保险缴费标准继续参保缴费,至年满60周岁后办理领取养老金待遇手续,享受养老保险待遇,缴费年限按照实际缴费时间(不含一次性趸缴费用年限)计算。

 

  3.被征地农民参加养老保险在政策衔接上有哪些规定?

  答:⑴ 201211日起产生的被征地农民,自愿选择参加职工基本养老保险或者城乡居民基本养老保险,享受政府一次性缴费补贴。征地前已参加城乡居民基本养老保险,征地后参加职工基本养老保险的,按照国家有关规定办理转移接续手续。征地后继续参加城乡居民基本养老保险的,个人账户合并计算。

  ⑵20111231日前,被征地养老保险制度中的参保人员,既可以继续按照原办法参保缴费,养老保险待遇仍由原渠道支付,也可以按照新规定自愿选择参加职工基本养老保险或者城乡居民基本养老保险。对在20111231日前因各种原因历史遗留的被征地农民养老保险问题,由各市、县人民政府参照自治区新规定并结合本地实际逐步统筹解决。

 

                                  二、基本医疗保险

 

(一)城镇职工基本医疗保险(简称“职工医保”)

 

1.我区对城镇职工基本医疗保险的参保范围是怎样规定的?

答:全区所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,个体经济组织业主及其从业人员、无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员等应当参加职工医疗保险。参加职工医疗保险的人员,不得同时参加自治区城乡居民基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。见《自治区人民政府关于城镇职工基本医疗保险自治区级统筹管理意见》( 宁政发〔2016101号)

 

 

 

2.我区职工医保缴费基数、缴费比例、缴费年限是怎样规定的?

答:基本医疗保险参保人员缴费基数高于上年度自治区城镇在岗职工平均工资300%的,按300%核定缴费基数;低于60%的,按60%核定缴费基数。社保经办机构核定缴费数额后,由税务部门依法征收入库,纳入财政专户管理。

  用人单位按本单位职工工资总额的8%按月缴纳,职工个人按本人工资收入的2%缴纳,由用人单位代扣代缴。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员按本人申报工资收入的10%一次性缴纳。年内新参保的,由社保经办机构核定本年度剩余月份应缴费用,由参保人员一次性缴纳;已参保的,在当年第四季度核定下一年度应缴费用,由参保人员在当年12月底前一次性缴纳。参加职工医疗保险的个人,达到法定退休年龄时,累计缴费年限达到男30年、女25年及以上的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇。

 

 

 

3.我区职工医保大额医疗补助资金如何筹集?

答:参加职工医疗保险应同时参加大额医疗补助,大额医疗补助人均缴费标准原则上每年确定一次,2017年大额医疗补助缴费标准为156/人,以后年度的大额医疗补助缴费标准根据基金运行情况适时调整。大额医疗补助实行按月或按季度缴费,由社保经办机构从参保职工个人账户中代扣代缴,有条件的用人单位可以为职工缴纳大额医疗补助费用。

根据职工医疗保险、门诊统筹和大额医疗补助基金收支和结余情况,由自治区人力资源社会保障厅会同财政厅适时调整发布职工医疗保险、门诊统筹和大额医疗补助筹资标准。

 

 

 

4.达到退休年龄,参加职工医保人员的缴费年限不够政策规定或应保未保如何补缴?

答:按照《自治区人民政府办公厅转发〈自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险有关问题意见〉的通知》(宁政办发〔201071号)和《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》(宁政发〔201477号)规定执行。

 

1)劳动关系存续期间,用人单位未给职工办理医疗保险并缴费,造成职工实际缴费年限损失的,由用人单位为职工依法补办职工医疗保险关系并补缴费用,确保职工取得缴费年限。对补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用,医疗保险基金不支付,个人账户不补划。

2)职工应参保未参保年限的补缴。统筹地区医疗保险制度启动之日后,应参保但实际未参保年限补缴办法是:应补缴年度的上一年自治区在岗职工平均工资之和×6%。应参保未参保年限原则上由用人单位补缴,但用人单位因关闭、破产、改制等原因注销或职工已与用人单位解除、终止劳动关系的,由职工补缴。补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用医疗保险不予支付,个人账户不予补划。

3)职工医保最低缴费年限不足时的补缴。职工办理法定退休手续时,视同缴费年限、实际缴费年限和通过补缴获得的缴费年限合并计算后,仍然达不到医疗保险最低缴费年限的,可由职工继续补缴至医疗保险最低缴费年限并从办理补缴手续的次月起享受医疗保险待遇。补缴办法是:办理法定退休手续时自治区上年度在岗职工平均工资×8%×(男30年或女25-已有缴费年限)。

在统筹地区医疗保险制度启动之日后,已到达法定退休年龄、办理退休手续并领取养老保险待遇的未参加医疗保险退休人员和在统筹地区医疗保险制度启动之日前,已到达法定退休年龄,在启动之日后办理退休手续、享受养老保险待遇的未参加医疗保险退休人员,均应参照补缴办法办理补缴,并从办理补缴手续的次月起享受医疗保险待遇。不愿补缴的,可按规定缴费参加居民基本医疗保险。

 

5.我区职工医保个人账户待遇标准和待遇享受是怎样规定的?

答:(1)待遇标准。职工基本医疗保险个人账户以本人上年度平均月缴费基数或本人上年度平均基本养老金为基数划入,45周岁以下的按照3.3%划入,45周岁(含)以上的按4%划入;退休人员按照4%划入。本人工资或基本养老金低于上年度城镇在岗职工平均工资60%的,按60%为基数划入;高于300%的,按300%为基数划入。个人账户支付范围按照《自治区人力资源和社会保障厅财政厅关于进一步加强我区城镇基本医疗保险基金管理的通知》(宁人社发〔2009515号)等政策规定执行。个人账户资金及利息归个人所有,可结转使用。参保人员死亡的,个人账户结余资金由法定继承人依法继承。

2)用人单位及其职工参加职工医疗保险的,自缴费之月起享受职工医疗保险个人账户待遇,次月起享受其他各项医疗保险待遇。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员和灵活就业人员首次参加职工医疗保险的,自缴费之日起当月享受职工医疗保险个人账户待遇,缴费满6个月后享受医疗保险门诊统筹和住院等待遇。未达到法定退休年龄停止缴费的,自停止缴费日起不享受医疗保险待遇。

 

  6.我区职工医保住院保障待遇是如何规定的?

答:参保人员在协议医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用,起付标准以下的,由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的,由统筹基金(或大额医疗补助资金)和参保人员按规定比例承担。

 

 全区城镇职工基本医疗保险住院待遇标准

 

住院起付标准(元)

 政策范围内住院费用报销比例(% 

 一

三级甲等综合医疗机构

三级乙等医疗机构(含三级甲等专科

二级医疗机构

一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)

1200

  800

  500

  300

  80

  85

  90

  95

参保职工在一个自然年度内多次住院的,第二次及以后住院的,个人自付的起付标准按80%计算;职工基本医疗保险基金年度最高支付限额为5万元。

基本医疗保险最高支付限额以上至累计支付40万元的住院医疗费用,医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为90%,累计支付40万元以上的住院医疗费用,医保政策范围内的大额医疗补助支付比例为70%

 职工医疗保险待遇支付(按病种付费方式除外)执行自治区基本医疗保险三项目录的规定,其中,基本医疗保险药品和基本药物品种按照同样的支付比例支付;诊疗项目、医疗服务设施、一次性医用耗材按照《自治区劳动和社会保障厅财政厅卫生厅物价局关于印发〈宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及医用耗材支付标准目录〉的通知》(宁劳社发〔2007130)执行。

 

 

 

7.用人单位不缴费或中断缴费,对职工享受基本医疗保险待遇方面有哪些影响?

答:已参加职工医疗保险的用人单位连续3个月不缴纳医疗保险费的,社保经办机构应从欠费的第4个月起,停止支付其职工医疗保险待遇,补缴拖欠费用后恢复待遇,停止期间的住院、普通门诊统筹和门诊大病待遇予以补支,个人账户资金予以补划。补缴欠费应按有关规定缴纳滞纳金。对确因经营困难,申请缓缴职工医疗保险费的用人单位,由社保费征缴机构按照《社会保险法》相关规定办理,并书面告知社保经办机构,缓缴最长不超过12个月。经批准缓缴期间参保职工个人正常享受(除个人账户划入资金外)职工医疗保险相关待遇。

 

 8.以灵活就业人员身份参加职工医保的人员,如果中断缴费在享受待遇方面有哪些影响?

答:以灵活就业人员身份参保中断缴费的,从中断缴费的次月起,停止支付住院、普通门诊统筹和门诊大病医疗保险待遇,个人账户可以继续使用。中断缴费后续保的,只能补缴中断缴费期间的缴费年限,实际缴费年限可以与补缴年限合并计算,中断缴费期间不享受住院、门诊统筹医疗保险待遇,不补划个人账户。未补缴的,扣除中断时间,中断缴费前后的实际缴费年限可合并计算。续保后,享受待遇执行新参保人员待遇享受时间。

 

9.参加职工医保的人员跨年度住院,医疗保险住院费用结算按哪一年度的支付标准执行?

答:参保人员跨年度住院的,协议医疗机构不办理中途结算手续,结算住院医疗费用执行入院时间所在年度医保支付标准。

 

10.我区对职工医保参保人员发生的急诊急救费用报销有哪些具体规定?

答:参保人员经门诊急诊急救后住院治疗的,符合基本医疗保险规定的急诊急救医疗费用可并入住院医疗费用之中;参保人员因突发疾病在门诊急救抢救留观72小时以内死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用报销。参保人员在协议医疗机构住院治疗期间,因所在医疗机构医学检查条件有限,由医疗机构委托其他医疗机构所做的符合基本医疗保险规定的医学检查、诊断费用,可以计入住院医疗费用之中。

 

11.自治区对职工医保之外的补充保险有哪些规定?

答:城镇职工医疗保险自治区级统筹后,全区为一个统筹地区,各地级市(含所辖县、市、区)为分统筹地区。各分统筹地区和各类企业分别按照《自治区人民政府办公厅转发自治区劳动和社会保障厅财政厅〈关于实行国家公务员医疗补助指导意见〉的通知》(宁政办发〔2001143号)、《自治区财政厅劳动和社会保障厅转发财政部劳动保障部〈关于企业补充医疗保险有关问题〉的通知》(宁财(社)发〔2002729号)等规定,在本统筹地区内和本企业内建立与基本医疗保险制度相衔接的公务员医疗补助制度和补充医疗保险制度,用于对参保人员住院和门诊医疗费用进行补助。其中事业单位可自愿参加公务员医疗补助。鼓励商业保险机构开发与职工医疗保险相衔接的商业医疗保险产品,探索医疗保险个人账户基金和统筹补助资金来购买商业保险服务的方式,进一步解决职工在基本医疗保险和大额医疗补助政策支付后个人承担的高额医疗费用。建立和完善职工医疗保险待遇动态调整机制。由自治区人力资源和社会保障厅会同财政厅、卫生计生委等部门,根据筹资水平、基金收支和医疗消费等因素,适时调整职工基本医疗保险、大额医疗补助和补充保险待遇支付标准并及时向社会公布。

 

12.我区流动就业人员医保关系转移接续如何办理?

答:根据国家和自治区有关规定,办理程序如下:

    ——参保人员跨统筹地区流动前,参保人员或其所在用人单位到基本医疗保险关系所在地(简称转出地)经办机构办理中止参保手续,并按规定提供居民身份证等相关证明材料,申请开具参保凭证。

——转出地经办机构核实参保人在本地的缴费年限和缴费情况,核算个人账户资金,生成并出具参保凭证;对有欠费的参保人员,告知欠费情况并提醒其及时补缴(转出地经办机构应保留其参保信息,以备核查。参保人遗失参保凭证,转出地经办机构应予补办)。

——参保人员跨统筹地区流动就业后,按规定参加转入地基本医疗保险。参保人员或其新就业的用人单位向转入地经办机构提出转移申请并提供参保凭证,填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》,并按规定提供居民身份证等相关证明材料。

——转入地经办机构受理申请后,对符合当地转移接续条件的,应在受理之日起15个工作日内与转出地经办机构联系,生成并发出《基本医疗保险关系转移接续联系函》(简称《联系函》)

—— 转出地经办机构在收到《联系函》之日起的15个工作日内完成以下转移手续:

终止参保人员在本地的基本医疗保险关系→按规定处理个人账户,需办理个人账户余额划转手续的,划转时需标明转移人员姓名和社会保障号→.生成并核对《参保人员基本医疗保险类型变更信息表》(简称《信息表》),并提供给转入地经办机构→.转出地经办机构将参保人员有关信息转出后,仍需将该信息保留备份。《联系函》信息不全或有误的,应及时联系转入地经办机构,转入地经办机构应予以配合更正或说明情况。不符合转移条件的,转出地经办机构应通知转入地经办机构。

——转入地经办机构在收到《信息表》和个人账户余额后的15个工作日内办结以下接续手续:

核对《信息表》列具的信息及转移的个人账户金额→将转移的个人账户金额计入参保人员的个人账户→.根据《信息表》及用人单位或参保人员提供的材料,补充完善相关信息。→将办结情况通知用人单位或参保人员→《信息表》按照社保档案管理规定存档备案。参保凭证、《信息表》或个人账户金额有误的,转入地经办机构应及时联系转出地经办机构,转出地经办机构应予以配合更正或说明情况。

 

  (二)基本医疗保险门诊大病统筹

 

1.什么是基本医疗保险门诊大病?

答:参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员患重病或慢性病等特殊疾病,急性期过后尽管不需要长期住院治疗,但需要经常在门诊上就医购药,承担着较重的经济负担。为解决这些患重病慢性病参保人的门诊医疗问题,统筹地区将这些病种门诊治疗费纳入医疗保险统筹基金支付范围,按规定予以报销,这些病种就是常说的基本医疗保险门诊大病病种。

 

2. 目前,我区确定的门诊大病病种有多少种?

答:根据自治区人社厅规定:适用于参保职工和城乡居民的门诊大病病种有28种,分别是:高血压及其并发症、冠心病、糖尿病及其并发症、恶性肿瘤放疗或药物治疗、器官移植术后抗排斥治疗、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型)、肝硬化、透析治疗、慢性肾脏病(慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合症)、类风湿性关节炎、精神病、小儿脑性瘫痪、儿童支气管哮喘(包括支气管哮喘和咳嗽变异型哮喘)、再生障碍性贫血、老年性痴呆(阿尔茨海默症)、系统性红斑疮、苯丙酮尿症、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗、帕金森氏病、强直性脊柱炎、干燥综合征、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、股骨头坏死、重症肌无力。

 

3.自治区内医疗保险参保人员如何申请门诊大病?

 答:参保人员须持本人身份证、社会保障卡和病历诊断资料,到参保地二甲以上(含二甲)协议医疗机构医保办申请办理门诊大病待遇资格。参保地没有二甲医疗机构的,可以到参保地二级综合医疗机构申请办理。每年第四季度,可重新选择协议医疗机构并签约。作为次年的就医医疗机构。

 

4.参保人员同时患有几个门诊大病,最高支付限额管理怎样计算?

答:门诊大病实行病种最高支付限额管理。自治区统一发布门诊大病年度病种最高支付限额。参保人员门诊大病年度最高支付限额与住院统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。参保人员在年中获得享受门诊大病待遇资格的,从次月起折算该病种最高支付限额。参保人员患一种门诊大病的,按该病种年度最高支付限额报销;患两种以上门诊大病的,按照最高支付限额由高到低排序,第二个病种年度限额减20%;从第三个(包括本数)病种开始,每增加一个病种,其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点,按以下公式所示计算本人年度累计最高支付限额:第一种门诊大病年度限额+第二种门诊大病年度限额80%+第三种门诊大病年度限额70%+……

 

 

宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种最高支付限额

序号

病种

最高支付限额(元)

城乡
居民

城镇
职工

1

高血压及高血压并发症

高血压

700

1000

有并发症的高血压

2400

3500

2

冠心病

2100

3000

3

糖尿病及糖尿病并发症

糖尿病

700

1000

有并发症的糖尿病

2400

3500

4

恶性肿瘤放疗或药物治疗

不设限额

5

器官移植术后抗排斥治疗

6

慢性病毒性肝炎

5600

8000

7

肝硬化

7000

10000

8

透析治疗

按宁人社发﹝201379号及宁人社发﹝201380号文件执行

9

慢性肾脏病

5600

8000

10

类风湿性关节炎

3500

5000

11

精神病

5600

8000

12

小儿脑性瘫痪

16000

仅限
居民

13

儿童支气管哮喘

2800

仅限
居民

14

再生障碍性贫血

8400

12000

15

老年性痴呆(阿尔茨海默病)

3500

5000

16

系统性红斑狼疮

4200

6000

17

苯丙酮尿症

经典型

按宁卫计妇社﹝201471号及宁人社办发﹝201446

BH4缺乏症

18

心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗

7000

10000

19

帕金森氏病

1400

2000

20

强制性脊柱炎

2800

4000

21

干燥综合征

2100

3000

22

慢性阻塞性肺疾病

2100

3000

23

癫痫

2100

3000

24

脑血管意外后遗症

2800

4000

25

慢性肺源性心脏病

2800

4000

26

风湿性心脏病

3500

5000

27

股骨头坏死

4200

6000

28

重症肌无力

5600

8000

 

 

 

 

 

 

 

5.自治区门诊大病报销比例是如何规定的?

答:.全区基本医疗保险门诊大病统筹起付标准统一调整为500元。城乡居民医保按照一、二、三档缴费的,起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别为50%60% 65%,城镇职工医保起付标准以上,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为75%

 

6.自治区门诊大病费用如何结算?

答:门诊大病在参保地就医实行费用即时结算,参保人员每次就医只需支付本人应自付费用部分,剩余部分由医疗保险经办机构与协议医疗机构按协议规定结算。异地就医人员门诊大病可按照自治区异地就医结算的规定执行,逐步实行费用即时结算。

 

7.哪些医疗机构可以申请作为肾透析定点医疗机构?

答:符合下列条件的医疗机构可以向统筹地区医疗保险经办机构申请作为肾透析定点医疗机构:取得卫生部门确定的透析治疗一体化资质,有专门的肾透析治疗机构并开展治疗2年以上;已取得基本医疗保险定点医疗机构资格1年以上;达到卫生、药监、物价等部门开展肾透析治疗的规定要求。

 

8.肾透析门诊大病就医结算服务价格和报销比例是怎样规定的?

答:根据自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于核定2013年肾透析门诊大病就医结算服务项目价格的通知》(宁人社发〔201380号)要求,2013年肾透析门诊大病就医结算服务项目价格如下:1.血液透析:基本血透420/次,包括医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费;血液滤过650/次,包括医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费;血液灌流1300/次,包括医疗服务费、诊疗费、透析用药及耗材费。2.腹膜透析腹膜透析液(含碘液微型盖)41.4/袋。根据自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局《关于印发宁夏回族自治区基本医疗保险肾透析门诊大病就医结算管理办法的通知》(宁人社发〔201379号)要求,肾透析各项目报销比例如下表:

 

 

基本医疗保险参保人员

 

起付额

(元)

支 付   

血 液 透 析

腹 膜 透 析

血液

透析

血液

滤过

血液

灌流

检查化验项目

辅助

用药

腹透液

含碘液微型盖

检查化验项目

辅助

用药

职工医保

500

90%

80%

70%

80%

80%

90%

80%

80%

居民医保

(一档参保)

300

60%

50%

40%

50%

50%

60%

50%

50%

居民医保

(二档参保)

300

70%

60%

50%

60%

60%

70%

60%

60%

居民医保

(三档参保)

300

75%

65%

55%

65%

65%

75%

65%

65%

 

 

 

(三)职工医保普通门诊统筹

   

1.哪些人员可以享受我区职工医保普通门诊统筹待遇

答:从201511日起,根据《宁夏回族自治区城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实施意见》(宁人社发〔2014139 号),自治区内参加城镇职工基本医疗保险人员均可享受职工医疗保险普通门诊统筹待遇。

 

2.职工医保普通门诊统筹基金如何筹集?

答:职工普通门诊统筹基金由城镇职工基本医疗保险统筹基金和参保人员个人账户基金共同承担,按上上年度自治区城镇在岗职工平均工资的0.6%筹集,从医疗保险统筹基金和个人账户中各按0.3%提取,职工医保的参保人员个人不再另行缴费。

 

3.参保人员在哪些医疗机构就诊可享受职工医保普通门诊统筹待遇?

答:开展职工门诊统筹的医疗机构主要为二级、一级医疗机构和基层医疗机构。具体名单由当地人力资源和社会保障部门向社会公布。参保人员选择两家医疗机构签约后,就可就医报销。

 

4.职工医保门诊统筹的报销范围是如何规定的?

答:职工门诊统筹基金报销范围包括符合基本医疗保险支付的门诊医疗费和门诊规定病种手术费。门诊规定手术病种为:1.浅表肿物切除术;2.乳腺肿物切除术;3.翼状胬肉切除术(干细胞移植);4.睑内翻矫正术;5.外耳道良性肿物切除术;6.诊断性刮宫术;7.宫颈息肉切除术;8.包皮环切术;9.肾结石、输尿管结石体外冲击波碎石;10.妇科特殊治疗(激光法、微波法、电熨法);11.直肠肛门特殊治疗(激光法、微波法、冷落法);12.宫颈环切术。手术费包含项目:门诊手术所必需的检查费、麻醉费、手术费、病理费、处置费、换药拆线费、药品费等与手术治疗相关的费用。

 

5.职工医保普通门诊统筹报销比例是如何规定的?

答:在一个自然年度内,参保职工门诊统筹最高支付限额为1200元。参保人员在签约的二级医疗机构门诊就医,医保报销比例为40%,个人负担60%;在一级医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)医保报销比例为60%,个人负担40%;在社区卫生服务站,医保报销比例为70%,个人负担30%。参保人员个人负担部分可以使用现金支付,也可以使用医保个人账户刷卡支付。

 

6.参保人员如何办理职工医保门诊统筹就医手续?

答:参保人员可按规定就近选择1家二级医疗机构和1家一级医疗机构(或社区卫生服务中心、乡镇卫生院)作为自己的门诊统筹服务医疗机构,须持社会保障卡与其签约,签约后就医可享受门诊统筹医保待遇。(自治区外异地居住人员,暂不享受门诊统筹,个人账户基金也不向门诊统筹基金划转。)参保人员如需更换原选择签约医疗机构的,可以在每年6月份和12月份重新选择医疗机构签约就医。原签约的医疗机构终止服务。

 

7.参保人员就医发生的哪些费用不能在门诊统筹基金中报销?

   答:包括5方面的费用不能报销:⑴基本医疗保险支付范围以外的医疗费用;⑵参保人员在患病住院期间(含家庭病床)发生的门诊医疗费; ⑶应由门诊大病统筹基金支付的医疗费用;⑷参保人员所在单位或个人欠缴基本医疗保险费(含补费)期间发生的医疗费用;⑸参保人员未在规定的门诊统筹协议医疗机构发生的医疗费用。

 

8.参保人员如何结算门诊统筹医疗费用?

  答:参保人员持社会保障卡在医疗机构就医即时结算。按规定应由个人支付的医疗费用由参保人员使用个人账户基金或现金支付;应由统筹基金支付的医疗费用,由当地医保中心与医疗机构结算。

 

 

(四)城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)

 

1.哪些人可以参加我区城乡居民基本医疗保险?

答:按照《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》(宁政发〔2010147号)规定,以下4类人可以参加我区城乡居民基本医疗保险:⑴具有我区户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民;⑵在我区大中专院校就读的在校学生;⑶在我区长期投资经商和务工的外省区人员的未成年子女;⑷国家和自治区另行规定的其他人员。

 

2. 我区城乡居民基本医疗保险基金如何筹集?

答:《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》(宁政发〔2010147号)规定,城乡居民基本医疗保险基金由城乡居民个人缴费、政府补助组成。有条件的用人单位或村集体,可以对职工家属或农村居民个人缴费给予补贴。政府对特困人员个人缴费给予补(资)助。

3.城乡居民基本医疗保险缴费标准、缴费期和待遇享受期是怎样规定的?

答:全区城乡居民基本医疗保险参保缴费标准、缴费期限分别由自治区人社厅、自治区社保局发布。待遇享受期限为自然年度的11日至1231日。

4.  2017年我区城乡居民基本医疗保险缴费标准?

答:2017年度我区城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为:一档为全年90元,二档全年250元,三档全年505元。

 

5.参保人员缴费方式?

答:(1)已登记的居民持社会保障卡或户口本、居民第二代身份证、学生证明(年满18岁的在校高中生)直接到指定银行营业网点自助选择档次标准缴费;

2)新参保的人员先持

3)社会保障卡、户口本、身份证、学生证明到所在街道(社区)、乡镇民生服务中心填写《城乡居民基本医疗保险参保申请登记表》,办理登记申报手续后,持社会保障卡或身份证到指定银行营业网点缴费。

4)由委托银行代扣代缴方式。参保人员到户籍所在地所属委托银行营业网点签订《委托代扣社会保险费协议》,选择缴费档次,办理缴费预存款手续。.行动不便的老年人、残疾人、重病人员、困难家庭的学生儿童等,可由代理人办理。

5 通过黄河农村商业银行营业网点柜台、ATM机、电话自助结算终端、便民服务端等自助设备缴纳居民医保费。

6)通过“掌上12333”,注册登录系统后,按照流程提示完成城乡居民医保缴费。

6.我区城乡居民基本医疗保险住院报销比例是怎样规定的?

答:我区城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用报销比例总体实行与个人年度缴费档次、住院的医疗机构级别挂钩的原则。其中,未成年人缴纳一档标准,享受二档待遇。2017年度我区城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为一档7万元、二档12万元、三档16万元。

 

   全区城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

 

  全区

 参保

 档次

 住院起付标准(元)

  政策范围内住院费用报销比例(%

 
 

三级甲等

 三级

乙等

 二级

 一级

三级

甲等

 三级

乙等

 二级

  一级

 

 一档

1000

  700

  400

  200

  45

  70

  80

  85

 

 二档

  60

  80

  85

  90

 

 三档

  65

  85

  90

  95

 
 

 

 

7.无职工医保离休干部遗孀如何参加我区城乡居民基本医疗保险?

答:具有我区户籍、未参加城镇职工基本医疗保险的离休干部遗孀,可自愿参加城乡居民基本医疗保险并执行三档筹资标准,享受三档住院和门诊医疗待遇。其参保所需资金与我区离休干部遗孀生活困难补助费资金保障渠道保持一致,破产、关闭、改制企业的离休干部遗孀医疗保险补助费由同级财政负担。每年城乡居民医保缴费期前一个月,各级老干部部门核实各单位遗孀参保意愿,通知离休干部所在单位为其办理参保缴费手续。之前各地各有关单位给予无职工医保遗孀的医疗保障水平高于本意见规定的,可按照就高不就低的原则,继续予以保障,确保待遇不降低。

 

8.非宁夏户籍宗教教职人员能否参加我区城乡居民基本医疗保险?

答:凡经原户籍所在地或我区宗教团体认定并报政府宗教事务部门备案,户籍不在我区但在我区区域内从事宗教事务活动一年以上的宗教教职人员,均可按照自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》(宁政发〔2010147号)规定,参加我区城乡居民基本医疗保险。已在原户籍地参加基本医疗保险的,不再参加我区城乡居民基本医疗保险。

 

9.参保居民一个医保年度内发生多次住院,住院起付额有什么规定?

答:参保居民在一个医保年度内发生两次以上住院的,从第二次住院起,起付标准每次按70%计算。

 

10.参保居民享受普通门诊待遇标准是多少?

答:城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的待遇标准:  普通门诊统筹原则上在基层医疗机构实施,门诊统筹年度最高支付限额为330元。参保城乡居民在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就医,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为60%;在社区卫生服务站和村卫生室就医,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为70%。对暂无社区卫生服务中心及社区卫生服务站的县(市),经统筹市人力资源社会保障部门批准,参保居民可在县级医疗机构就医,符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为35%

 

11.我区对城乡居民基本医疗保险住院分娩费用报销标准是怎样具体规定的?

答:《自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生计生委关于城乡居民基本医疗保险住院分娩费用实行按人头定额包干结算的通知》 (宁人社发〔201559 号)规定:我区城乡居民基本医疗保险住院分娩费用按人头定额包干结算。(1 城镇参保居民住院分娩费用(不包含特需服务)实行按人头定额包干结算,根据协议医疗机构医疗服务等级和收费标准,确定城乡居民医保分娩医疗费用定额标准和支付比例(见附表)。 包干服务定额所包括项目不受基本医疗工伤生育保险三项目录限制。(2)城镇参保居民向协议医疗机构提出定额包干费以外的特需服务,经本人或其家属签字确认 后,由协议医疗机构直接向其本人收取。(3)农村参保居民生育医疗费用继续按“七免一救助”相关包干定额规定结算。即,对符合条件的农村孕产妇按照每人1300元的标准打包服务,其中医疗保险补助800元、财政补助500元。(4)城镇居民生育分娩费用不再实行按疾病住院报销,城乡居民医保分娩医疗费用定额标准和支付比例随自治区医疗事业发展情况适时调整。(5)本通知自 20151日起执行。  

 

   宁夏回族自治区城乡居民医保协议医疗机构住院分娩费用人头包干结算支付标准

 

三甲医疗机构

A 类收费)

三级综合医疗机构、 三级中医医院机构(B类收费)

二级综合医疗

机构

C类收费)

二级专科医疗

机构

C类收费)

一级及以下医疗机构(城市社区卫生服务中心、 乡镇卫生院)

C类以下)

4500

3200

2400

1900

800

个人负担

基金支付

个人负担

基金支付

个人负担

基金支付

个人负担

基金支付

个人负担

基金支付

55%

45%

50%

50%

55%

45%

40%

60%

25%

75%

2475

2025

1600

1600

960

1440

665

1235

200

600

 

 

 

 

 

                      

(五)城乡居民大病保险

 

 1.城乡居民大病保险制度中的大病指的是什么,哪些人可以享受城乡居民大病保险待遇?

答:城乡居民大病保险制度中的大病不是医学意义上的病种概念,而是指经济学意义上的数额概念,即参加城乡居民基本医疗保险的人员,其单次或者年度内的住院医疗费用由基本医疗保险报销后,个人自负医疗费用的额度超过城乡居民大病保险起付标准的部分,还可享受大病保险待遇,由大病保险依据规定对超出部分给予再次报销。凡参加我区城乡居民基本医疗保险并缴费的人员,均可按规定享受城乡居民大病保险待遇。

 

2.城乡居民大病保险的资金来源有哪些,筹资标准是多少?

答:大病保险资金从城乡居民医保结余基金或新增筹资中筹集,参保居民个人不缴费,2015年全区城乡居民大病保险人均筹资32元,具体标准由各统筹市根据实际情况测算后确定。

3.大病保险的报销比例是多少?

答:2017年在基本医疗保险报销后,大病保险报销比例按大病保险合规医疗费用高低分段确定,实际报销比例达到55%-70%,原则上医疗费用越高报销比例越高,上不封顶。

 

 

分段

年度个人负担合理     医 疗 费 用(元)

城乡居民大病保险支付比例(%

普通

疾病

20种大病支付比例(%

1

起付额-20000

55

56

2

20001-50000

57

58

3

50001-100000

59

60

4

100001-200000

61

63

5

200001-300000

62

64

6

300001-400000

63

65

7

400001-500000

66

68

8

500001以上

70

73

 

 

4.城乡居民大病保险中20种大病有哪些?有什么优惠政策?

答:对儿童先天性心脏病、急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种重大疾病的患者,在大病保险规定的分段报销比例的基础上,报销比例再提高1%-3%,实际报销比例达到了56%-73%

 

5.我区对建档立卡贫困人口城乡居民大病保险有哪些倾斜政策 ?

答:根据《自治区人民政府办公厅关于推进健康扶贫若干政策的意见》(宁政办发〔2017131号)规定,我区城乡居民基本医疗保险中具有农村建档立卡贫困人口身份且因病致贫、因病返贫的参保人员(以下简称贫困患者),大病保险起付标准由8100-9500统一下调至3000元;大病保险政策范围内各段支付比例再提高5个百分点,实际报销比例达到了60%-75%,并对患有20种大病的贫困患者在此基础上报销比例再提高2个百分点,上不封顶。

 

 

 

分段

年度贫困患者个人负担理医 疗 费 用(元)

贫困患者城乡居民大病保险支付比例(%

普通疾病

20种大病支付比例(%

1

3000-20000

60

62

2

20001-50000

62

64

3

50001-100000

64

66

4

100001-200000

66

68

5

200001-300000

67

69

6

300001-400000

68

70

7

400001-500000

71

73

8

500001以上

75

77

 

 

6.城乡居民大病保险报销由谁具体承办?

 

答:目前我区的城乡居民大病保险由商业保险公司承办,其中银川市由中国人寿宁夏分公司承办,石嘴山市、吴忠市、固原市、中卫市由中国人保财险宁夏分公司承办。大病保险患者出院时,城乡居民基本医疗保险和大病保险的报销直接在医疗机构同时完成。

 

7.大病保险的药品目录包括哪些?

答:根据《关于印发〈宁夏回族自治区城乡居民大病保险药品目录〉的通知》(宁人社发〔201623号)和《关于调整规范自治区城乡居民大病保险药品目录部分品种的通知》(宁人社办发〔201686号),在基本医保三项目录的基础上增加了192种药品,完善了大病保险药品目录系统。

 

 

 

(六)普惠性健康体检

 

1.哪些人员可享受城乡居民普惠性健康体检?体检时间是怎样规定的?

答:自201471日起,全区50周岁以上、连续3年以上参加城乡居民基本医疗保险并缴费的人员和参加城镇职工基本医疗保险的企业退休人员享受普性健康体检。

  50周—59周岁参保人员每3年体检1次,60周岁以上参保人员每2年体检1次。采取集中体检与补充体检相结合,原则上每年3-10月为集中体检时间,11月为补充体检时间。具体体检时间由各市、县(区)结合当地实际统筹安排。

 

   2.普惠性健康体检的内容有哪些?

  答:普惠性健康体检项目,包括一般项目、查体项目、检验项目、辅助检查和眼科检查等535个项目。

  ⑴一般项目:脉率、呼吸频率、血压、体重。

  ⑵查体项目:巩膜、淋巴结、肺、心脏、腹部。

  ⑶检验项目:血细胞计数加三分类、尿液分析、粪便常规、粪便隐血试验、葡萄糖测定、肝功能、肾功能、血脂。

  ⑷辅助检查:

  ①胸部正位X摄影: 心、肺、大血管、胸膜、支气管、膈肌、纵隔;

  ②彩超:肝、胆、胰、脾、双肾,女性子宫、附件,男性前列腺;

  ③常规心电图检查(十二导)。

  ⑸眼科检查:

  ①视力检查;

  ②眼底检查(根据服务能力选择体检项目)。

  体检人员在体检周期内已享受过基本医疗保险支付待遇和纳入公共卫生服务专项检查与上述项目重复的,原则上体检时不再检查。各市、县(区)可根据财政承受能力,在上述体检项目的基础上,增加体检项目。根据普惠性体检制度的实施情况、资金筹集能力、医疗服务价格变动等因素,适时调整体检人员范围、项目内容、费用标准。

 

3.普惠性健康体检如何组织实施?

  答:城乡居民普惠性健康体检工作由健康宁夏行动领导小组统筹协调指导,各市、县(区)人民政府统一组织,卫生计生部门会同人力资源社会保障、财政等有关部门具体实施。

  人力资源社会保障部门牵头负责实施意见及实施方案的制定,配合卫生计生、财政、物价等部门确定体检项目及费用标准、做好体检工作质量考核评估,按时拨付体检资金。

  卫生计生部门负责组织实施体检工作,督促体检机构按规定做好体检工作,提升基层医疗卫生机构服务能力,做好体检人员电子健康档案的建立并与社会保障卡衔接工作。

  财政部门负责做好医疗保险基金和体检工作经费的核拨工作。

  审计部门负责体检经费和体检工作经费使用的审计监督工作。

  物价部门负责体检项目收费标准的核定工作。

  医疗保险经办机构负责体检经费筹集、结算考核及医保信息系统与电子健康档案和电子病历系统衔接和加载等工作。

  乡镇(街道办事处)、村(居)委会负责做好辖区体检居民的宣传、动员、登记工作。

  各体检机构及体检人员所在基层医疗机构按照体检实施方案的规定和卫生计生部门安排,加强医务人员培训,提高设备使用效率和工作质量,严格信息核查,规范资金使用,做好体检信息录入、电子健康档案建设和管理等工作。

 

  4.普惠性健康体检流程是如何规定的?

  答:普惠性健康体检主要包括确认资格、宣传动员、实施体检、报告结果、健康管理、费用结算、考核评估等7个具体步骤。具体工作流程为:一是确认体检人员资格。由各市、县(区)人力资源社会保障部门在每年2月底前确认体检人员资格。二是做好宣传动员。各市、县(区)卫生计生、人力资源社会保障和财政部门根据当地人民政府的统一部署,组织街道社区、乡镇民生服务机构及基层医疗机构做好宣传发动,将体检宣传资料、体检通知、体检表发放到体检人员手中。三是实施体检。体检人员在规定时间持社会保障卡在体检机构刷卡核定缴费年限和参保身份后体检。对在规定时间内不能按期参加体检的人员,由街道社区和乡镇村民生服务机构择期通知,进行补充体检。四是报告结果。体检结束后,体检机构要组织专业医师,认真分析体检结果,在2周内出具体检表和疾病防治建议并形成电子文档。体检表一式两份,一份连同电子文档反馈体检人员所在地基层医疗机构用于建立电子健康档案,一份由体检机构2周内反馈体检人员。五是进行健康管理。各市、县(区)卫生计生部门组织体检人员所在地基层医疗机构依据体检结果为体检人员建立电子健康档案,指导城乡居民积极开展治疗,并将慢性病患者纳入规范化管理。人力资源社会保障部门将符合门诊大病范围的病种及时纳入门诊大病统筹,继续拓展社会保障卡使用功能,尽快实现医生通过社会保障卡调阅参保居民健康档案,全面掌握病人健康信息。六是结算费用。由医疗保险经办机构按当年应体检人数和体检标准测算后,每季度按80%向体检机构预拨体检经费,剩余部分由人力资源社会保障、卫生计生、财政部门根据年终考核结果据实结算。七是考核评估。每年12月底前,各市、县(区)应完成城乡居民普惠性健康体检和电子健康档案建设工作考核,次年1月底前自治区相关部门对各地普惠性健康体检和电子健康档案建设工作进行抽查、评估验收并予以通报。

 

  5.异地居住参保人员在哪里体检?

  答:异地居住的参保人员在居住地就近选择体检机构体检,体检经费按异地就医结算渠道结算。

 

 6.普惠性健康体检由哪些体检机构承担?

  答:由各市、县(区)卫生计生部门依据体检项目所需医务人员资质和设备,从市、县(区)二级公立医疗机构和具备服务能力的乡镇卫生院、社区卫生服务中心内确定体检机构。体检机构确定后,由各市、县(区)医保经办机构与确定的体检机构签订体检服务协议或将体检内容补充到已签订的定点服务协议之中。

 

 7.普惠性健康体检费用是怎样保障的?

答:体检资金由基本医疗保险基金统筹安排,目前,普惠性健康体检费用标准为100/人次。同时,自治区财政按每个体检人次5元的标准安排体检工作经费,用于保障宣传动员和组织体检等工作。

 

 

 

(七)基本医疗保险分级转诊转院管理

 

 1.出台《宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理经办规程(暂行)》的目的是什么?答:为贯彻落实《关于印发<宁夏回族自治区基本医疗保险转诊转院管理暂行办法>的通知》(宁人社发〔2015179号)提高基本医疗保险转诊转院管理水平,规范和统一业务经办。

 

2. 基本医疗保险分级转诊转院适用的对象范围是哪些人?

答:适用于我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。

 

3.普通门诊统筹怎样办理办理转诊和转院手续?

答:①办理条件:因病情需要或就医条件限制转诊的。

 ②办理流程:城乡居民参保人员由签约的村卫生室(或社区卫生服务站)转诊到签约的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)就医的,由参保患者签约的村卫生室或社区卫生服务站负责在医保信息系统办理电子转诊手续;未联网的村卫生室,由村医负责开具《宁夏基本医疗保险参保人员门诊转诊审批表》,乡镇卫生院负责在医保信息系统办理电子转诊手续。城镇职工参保人员由签约的社区卫生服务站转诊到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)就医的,由参保患者签约的社区卫生服务站负责在医保信息系统办理电子转诊手续;由签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)转诊到签约的二级协议医疗机构就医的,由参保患者签约的社区卫生服务站(乡镇卫生院)负责在医保信息系统办理电子转诊手续。

 ③转诊时效:门诊转诊手续自审批后5日内有效。

 ④费用结算:基本医疗保险参保人员门诊转诊统筹支付金额累计计算,门诊统筹支付金额不超过当年度最高支付限额。

 

4.自治区内住院怎样办理分级转院?

:①办理条件:除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、需急诊急救的参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者和能证明长期在异地打工居住的参保人员,本地最高级别医疗机构住院治疗后无法确诊的疑难病症,或患者病情严重而本地无条件检查治疗的。

 ②办理流程:各分统筹地区所辖县(市)参保患者赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的,由所在县(市)具备转院资格的协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》(附件2),报该院医保办登记备案并在医保信息系统内做转院标识。如因病情确需二次转往其他区内三级综合或专科协议医疗机构就医,由其诊治的三级协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》(附件2),报该院医保办登记备案并在医保信息系统内做第二次转院标识。

 ③转院时效:外转手续自审批之日起30日内有效。

 ④费用结算:经批准转院的,先办理转出院住院手续并结算,然后到转入院办理住院手续,待遇标准分别按转出、转入院的规定执行。未在转出院住院治疗的,直接在转入院办理住院手续,按转入院的待遇标准执行。社会保险经办机构与已许可的自治区内三级协议医疗机构实行即时结算。

 

5.怎样办理自治区外住院分级转院?

  答:①办理条件:除在外省(区、市)办理异地就医手续参保人员、需急诊急救和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗患者、能证明长期在异地打工居住的参保人员外,具备区外转院资格的协议医疗机构无法确诊的疑难病症,或患者病情严重而自治区内无条件检查治疗的。

  ②办理流程:各分统筹地区所辖县(市)参保患者赴外省(区、市)三级综合或二级以上专科协议医疗机构就医住院的,须经具备区外转院资格的协议医疗机构开具《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,该院医保办登记备案并在医保信息系统内做转院标识。前往以实现跨省联网结算地区就医的,需经社会保险经办机构备案。

  ③转院时效:外转手续自审批之日起30日内有效。

  ④费用结算:经批准转院的,先办理转出院住院手续并结算,然后到转入院办理住院手续,待遇标准分别按转出、转入院的规定执行。未在转出院住院治疗的,直接在转入院办理住院手续,按转入院的待遇标准执行。已实现跨省联网结算地区实行即时结算,未实现跨省联网结算地区继续执行原报销方式。

 

 6.参保未办理转院手续,自行就医的,报销待遇时如何处理?

答:参保人员违反规定,自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的,按规定报销比例的50%支付,计算办法如下:先按照基本医保统筹基金原有规定报销比例的50%计算基本医保统筹支付额度,然后再计算公务员医疗补助和大额医疗补助、大病保险(超大额医疗补助)支付额度。剩余50%不予支付的基本医疗保险统筹基金列入医保个人自付费用范围,但不作为公务员医疗补助、大额医疗补助或大病保险(超大额医疗补助)报销基数。

 

(八)异地就医

 

 1.什么是异地就医?什么是异地就医直接结算?

答:异地就医,指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异地就医直接结算是指基本医疗保险参保人员在参保地办理异地就医登记备案手续后,持社会保障卡(简称社保卡)或异地就医凭证在参保地以外(自治区范围内外)协议医疗机构发生的医疗费用,直接在就医地直接结算的行为。

 

2怎样办理异地就医备案手续?

 答:符合条件的参保就医人员,须持本人社保卡及相关证件,到参保地社会保险经办机构填写《宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表》,办理有关登记备案手续。如需变更、终止的,原则上登记半年后方可向参保地社会保险经办机构申请办理。在办理跨省异地就医备案手续时,须选择国家和自治区公布的协议医疗机构。参保人员因急诊、急救等原因在自治区内发生的异地就医住院费用,由就诊的协议医疗机构凭急诊、急救等相关资料,办理备案手续,直接结算医疗费用。

     参保人也可登陆宁夏人力资源和社会保障网上服务大厅(http//www.12333nx.gov.cn)自助办理异地备案和备案变更,完成跨省异地就医登记备案信息录入,上传相关证明材料,经参保地经办机构确认后,办理跨省异地就医登记备案和变更手续。

 

3.异地就医凭证是什么?

答:社会保障卡是参保人员异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。需要强调的是参保人员首次办理跨省异地就医备案时,需在参保地社保经办机构做社会保障卡的出省检查工作,以确保参保人员跨省能够正常就医。

 

   4.哪些人参加基本医疗保险的人员可以纳入异地就医直接结算?

 答:有4类人。分别是异地安置的离退休人员;异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员;已办理转诊转院手续的人员;符合异地就医条件的其他参保人员。

 

5.异地就医直接结算医疗费的范围?

答:一是异地住院医疗费用;二是门诊大病统筹医疗费用;三是适时开展的普通门诊统筹等费用。

 

6.异地就医直接结算怎样管理?

答:异地就医直接结算实行分级管理。即全区为一个统筹地区,各地级市(含所辖县、市、区)为分统筹地区。自治区社保局负责全区异地就医结算经办业务指导和监控管理工作,主要包括:异地就医直接结算平台的搭建;异地就医周转金的筹集、使用和管理;跨省异地就医协议签订、信息维护、医疗费用结(清)算;组织分统筹地区社会保险经办机构与自治区内三级甲等医疗机构的谈判,以及检查和考核等工作;负责各分统筹地区社会保险经办机构间异地就医医疗费用的清算。

各分统筹地区社会保险经办机构负责所在区域内的异地就医管理工作,主要包括:异地就医备案登记、建档、信息维护,辖区内三级乙等(含三乙)以下异地就医费用监控、审核、结算,各县(市、区)之间异地就医费用清算,以及医疗机构协议签订和考核工作;自治区内三级甲等医疗机构协议签订、医疗费用监控、结算和考核;周转金的上解和账务管理等工作。

县(市、区)级社会保险经办机构负责本辖区参保人员异地就医备案登记、建档、信息维护,配合分统筹地区社会保险经办机构做好异地就医费用监控、审核、结算以及两定机构协议签订和考核工作。

 7.异地就医费用结算时执行参保地政策还是就医地政策?

 答:异地就医即时结算执行参保地政策,实行就医地管理。

 

8.目前宁夏和哪些地区能够实现跨省异地就医直接结算?

答:参保人员可登陆宁夏人力资源和社会保障网上服务大厅http//www.12333nx.gov.cn进行查询,也可拨打12333进行电话查询)。

 

9.我区对外开放的首批跨省定点医疗机构有哪些?

答:目前,我区对外开放的首批跨省定点医疗机构有13家,已覆盖到全区5个地市。分别是:宁夏医科大学总医院(心脑血管医院)、宁夏人民医院、宁夏人民医院西夏医院、宁夏人民医院眼科医院、宁夏回族自治区中医医院、银川市第一人民医院、银川市中医院、石嘴山市第一人民医院、石嘴山市第二人民医院、自治区第五人民医院、吴忠市人民医院、固原市人民医院、中卫市人民医院。下一步我区将逐步扩大跨省定点医疗机构范围。

 

10.跨省异地就医如何实现直接结算?

答:跨省异地就医直接结算按照“使用就医地目录,实行就医地管理,执行参保地政策、国家平台清分,省市两级清算”的原则进行结算。参保人员在就医地跨省定点医疗机构发生的医疗费用,只需支付个人自付的部分,医保统筹支付部分由就医地社保经办机构结算。然后国家平台按月对各省跨省异地就医费用进行清分,参保地省级社保经办机构与参保地社保经办机构进行清算,清算资金由各省级财政互划。

 

11.我区跨省异地就医待遇支付政策是如何规定的?

答:按照国家提出跨省异地就医实行“就医地目录、参保地政策”的原则,跨省异地就医执行就医地支付范围(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。20171月,我区出台了全区统一的跨省异地就医住院医保支付政策。

 城镇职工基本医保参保人员在自治区外跨省定点医疗机构就医,一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为300元、500元和1200元,医保政策范围内医疗费用支付比例分别为95%90%80%,基本统筹年度最高支付限额为5万元,超过5万元以上的医保政策范围内费用进入大额补助,35万元(含35万元)以内大额医疗补助费用按90%支付,超过35万元以上的大额医疗补助费用按70%支付。公务员医疗补助暂按区内各分统筹地区相关政策执行。

城乡居民基本医保参保人员在自治区外跨省定点医疗机构就医,一级定点医疗机构起付标准为200元,一、二、三档缴费支付比例分别为85%90%95%;二级定点医疗机构起付标准为400元,一、二、三档缴费支付比例分别为80%85%90%;三级定点医疗机构起付标准为1000元,一、二、三档缴费支付比例分别为45%60%65%。城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为7万元、12万元和16万元。城乡居民大病保险支付比例和支付限额与区内一致。

 

12.跨省异地就医直接结算是如何安排实施的?

答:按照国家安排,跨省异地就医直接结算遵循“循序渐进,五先五后”的原则,即:先省内后跨省、先住院后门诊、先异地安置后转诊转院、先基本医保后补充保险,结合各地系统建设实际情况,优先联通异地就医集中的地区,稳步全面推进直接结算工作。目前主要开展跨省住院费用直接结算,我区将基本统筹、大额医疗补助、公务员医疗补助一并纳入跨省住院直接结算范围。下一步我区将按照国家统一安排,稳步推进跨省异地就医直接结算,扩大异地就医结算范围。

 

13.城乡居民何时能够实现跨省异地就医直接结算?

答:根据人社部统一部署,现阶段主要开展的是参加职工医保的异地安置退休人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算。下一步,结合户籍和居住证制度改革,人社部逐步将城乡居民纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围,我区将及时跟进部署,并在第一时间向社会公布。

 

               

 

三、工伤保险

 

(一)同舟计划

 

1.启动实施同舟计划的目的与时间?

答:为贯彻落实人力资源社会保障部等部门《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》(人社部发〔2014103号,以下简称《意见》)精神,做好建筑业参加工伤保险工作,人社部决定在全国开展建筑业“同舟计划”,用三年左右时间,全面推进建筑业从业人员参加工伤保险。2015327日,人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展建筑业同舟计划”——建筑业工伤保险专项扩面行动计划的通知》(人社厅发﹝201543号)对工作进行了安排,启动了计划的实施。

 

2.“同舟计划”的总体目标和年度目标是什么?

答:总体目标:用三年左右时间,结合全民参保登记计划的实施,实现建筑业从业人员全部参加工伤保险,同时建立按项目参保和优先办理工伤保险的工作机制。年度目标:专项行动于2015年启动,2016年推开,2017年完成,实施期3年。

2015年,年内新开工建筑项目全部参加工伤保险;继续巩固已参保的在建项目参保成果,努力将未参保的在建项目纳入保障范围。初步建立按项目参保和优先办理工伤保险的工作机制。同时推进交通、铁路、水利等建筑施工企业参加工伤保险。

2016年,建设项目基本实现全部参保,大部分交通、铁路、水利等建筑施工企业参加工伤保险。完善按项目参保和优先办理工伤保险的工作机制。

2017年,全部建筑企业从业人员参加工伤保险,全面加强按项目参保的管理能力和服务能力。

 

(二)工伤保险行业分类、费率及关系转移

 

1.国家和自治区对用人单位适用的工伤保险行业分类和费率是如何规定的?

答: 2015930 日,自治区人力资源社会保障厅、财政厅联合印发《关于调整工伤保险费率政策的通知》(宁人社发 2015 140号),对用人单位适用的工伤保险行业分类、工伤保险行业基准费率标准、单位浮动费率的确定、建立费率执行情况定期报备制度进行了明确。具体如下:

用人单位适用的工伤保险行业分类。按照《国民经济行业分类》(GB/T47542011)对行业的划分,我区根据不同行业的工伤风险程度,由低到高,依次将行业工伤风险类别划分为一类至八类(见附件)。各市、县(区)社会保险经办机构要严格按照本通知规定的行业类别划分,根据用人单位的工商登记注册和主要经营生产业务等情况,分别确定其所对应的行业工伤风险类别。对劳务派遣企业,可根据被派遣劳动者实际用工单位所在行业,或根据多数被派遣劳动者实际用工单位所在行业,确定其工伤风险类别。

工伤保险行业基准费率标准。根据国家统一规定和全区工伤保险基金的收支结余及基金测算情况,按照“以支定收、收支平衡的原则,将我区原工伤保险行业由原一至三类基准费率调整为一至八类基准费率,适当降低工伤保险总体费率。调整后的费率为:用人单位工资总额的0.2%0.4%0.7%0.9%1.1%1.3 %1.6%1.9左右。

各市、县(区)社会保险经办机构根据用人单位所对应的行业工伤风险类别,以及工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素,确定其工伤保险费率。

单位浮动费率的确定。各市、县区社会保险经办机构应每一至三年对各参保单位的工伤风险状况进行一次全面评估,可根据参保单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素变化情况,按照“以支定收、收支平衡的筹资原则,依据人力资源社会保障部《通知》和自治区工伤保险费率浮动有关规定进行费率浮动。

建立费率执行情况定期报备制度。各市、县要充分利用信息化手段,构建工伤保险基金运行分析和风险预警系统,加强对政策实施和基金运行情况的监测,定期分析工伤保险费率对工伤保险基金运行的影响,建立费率调整执行情况和浮动费率实施情况定期报备制度,在每年七月底和次年二月底前,将本市、县费率执行情况和浮动费率实施情况及实施效果报自治区人力资源社会保障厅、财政厅。

 

  附:宁夏回族自治区工伤保险行业风险分类及行业基准费率标准表

 

行业

类别

行 业    

行业基准

费率标准

软件和信息技术服务业,货币金融服务,资本市场服务,保险业,其他金融业,科技推广和应用服务业,社会工作,广播、电视、电影和影视录音制作业,中国共产党机关,国家机构,人民政协、民主党派,社会保障,群众团体、社会团体和其他成员组织,基层群众自治组织,国际组织

 

 

 

 0.2

批发业,零售业,仓储业,邮政业,住宿业,餐饮业,电信、广播电视和卫星传输服务,互联网和相关服务,房地产业,租赁业,商务服务业,研究和试验发展,专业技术服务业,居民服务业,其他服务业,教育,卫生,新闻和出版业,文化艺术业

 

0.4

农副食品加工业,食品制造业,酒、饮料和精制茶制造业,烟草制品业 ,纺织业,木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业,文教、工美、体育和娱乐用品制造业,计算机、通信和其他电子设备制造业,仪器仪表制造业,其他制造业,水的生产和供应业,机动车、电子产品和日用产品修理业,水利管理业,生态保护和环境治理业,公共设施管理业,娱乐业

 

 

0.7

农业,畜牧业,农、林、牧、渔服务业,纺织服装、服饰业,皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业,印刷和记录媒介复制业,医药制造业,化学纤维制造业,橡胶和塑料制品业,金属制品业,通用设备制造业,专用设备制造业,汽车制造业,铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业,电气机械和器材制造业,废弃资源综合利用业,金属制品、机械和设备修理业,电力、热力生产和供应业,燃气生产和供应业,铁路运输业,航空运输业,管道运输业,体育

 

 

 

0.9

林业,开采辅助活动,家具制造业,造纸和纸制品业,建筑安装业,建筑装饰和其他建筑业,道路运输业,水上运输业,装卸搬运和运输代理业

 1.1

渔业,化学原料和化学制品制造业,非金属矿物制品业,黑色金属冶炼和压延加工业,有色金属冶炼和压延加工业,房屋建筑业,土木工程建筑业

1.3

石油和天然气开采业,其他采矿业,石油加工、炼焦和核燃料加工业

1.6

煤炭开采和洗选业,黑色金属矿采选业,有色金属矿采选业,非金属矿采选业

1.9

 

 

 

2.我区参保职工工伤保险关系在自治区范围区如何转移?             

答:《宁夏回族自治区工伤保险关系转移经办规程》规定:自治区境内已参加工伤保险的用人单位在自治区境内变更注册登记地、工伤职工在自治区内调动工作及法律、法规规定的其他情形的,可以在自治区境内转移工伤职工的工伤保险关系。办理关系转移时,只转移关系,不转移基金。用人单位申请转移工伤保险关系转移时,必须一次性结清转移前欠缴的工伤保险费、滞纳金等。办理流程如下。

——.申请。用人单位向职工原参保地(转出地)工伤保险经办机构申请工伤保险关系转出,填报《宁夏工伤保险关系转移申请表》、《参加社会保险人员登记变动申报名册》,提供职工工作调动、单位分立、合并、转让有关有关文件材料。

——转出。转出地工伤保险经办机构审核通过后,出具《宁夏工伤保险关系转移接续函》,在信息系统中作职工停保、参保人员减少业务处理。

——.转入。用人单位向转入地工伤保险经办机构提供上述经办资料及劳动合同或合同备案书、《承接工伤保险责任协议书》等资料办理关系转入。转入地经办机构审核通过后,在信息系统中作工伤人员增加业务,将转移工伤职工基本信息导入系统,办理相关业务。

《规程》还规定:关系转移职工的工伤保险待遇由转入地经办机构从关系转入的次月起按规定支付,包括工伤职工在参保缴费期应由转出地经办机构支付但尚未支付的工伤保险待遇。

 

四、失业保险

 

1.领取失业保险金应具备哪些条件?

  答:同时具备下列条件的失业人员可以领取失业保险金:

  (1)按照规定参加失业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的;

  (2)非因本人意愿中断就业的;

  (3)已办理失业登记的,并有求职要求的。

 

 2.失业人员领取失业保险金的期限如何确定?

  答:失业人员领取领取失业保险金的期限,根据失业人员失业前所在单位和其本人累计缴费年限确定:

  (1)累计缴费满1年的,领取3个月失业保险金;

  (2)累计缴费满2年的,领取6个月失业保险金;

  (3)累计缴费满3年的,领取9个月失业保险金;

  (4)累计缴费满4年的,领取12个月失业保险金;

  (5)累计缴费满5年的,领取14个月失业保险金;

  (6)累计缴费从第6年起,每满1年增加1个月失业保险金,但最长不得超过24个月。

 

   3.企业申请失业保险稳岗补贴需要提交哪些材料,到哪里申请?

答:符合享受稳岗补贴条件的企业每年1231日前填报《宁夏回族自治区失业保险支持企业稳定岗位补贴申请表》(一式五份),附企业缴纳失业保险费证明及职工花名册,向失业保险参保地人力资源社会保障部门提出申请。

 

4. 自治区对失业人员参加职工基本医疗保险有何规定?

答:自治区规定:(1)自治区领取失业保险金人员(简称“失业人员”)按规定参加失业前参保地的职工医疗保险,各市、县(区)劳动就业服务局为其缴纳基本医疗保险费的期限与领取失业保险金的期限一致。(2)失业人员参保应缴纳的基本医疗保险费(含大额医疗保险费),从失业保险基金中支付,个人不缴费。费率按照统筹地区的费率确定,缴费基数不低于统筹地区上年度职工平均工资的60%。缴费年限累计计算。(3)各市、县对失业人员所持的《就业失业登记证》进行变更登记,统一办理参保、按月核算、费用定期拨付。(4)失业保险人员参保当月起按规定享受待遇,享受待遇期限与领取失业保险金期限一致。失业人员停止领取失业保险金的,各市、县(区)停止办理缴费与划拨费用,失业人员应按规定自行及时接续城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合,享受相应待遇。(5)个人不缴纳失业保险费的非城镇户口失业人员(农民合同制工人)在一次性领取生活补助金的同时,给予医疗补助金补贴,由各市、县(区)劳动就业服务局按本人领取生活补助金总额的50%以银行转账方式一次性发放给个人。

 

 

 

五、生育保险

 

《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》新修订后,自治区对生育津贴计发作出了哪些相应规定?

答:《自治区人力资源社会保障厅财政厅关于生育津贴计发有关问题的通知》(宁人社发〔201696号,自2016121日起)规定,(1)用人单位为职工按规定缴费参加生育保险的,女职工依法生育,法定产假期间由领取工资改为享受由生育保险基金支付的生育津贴。参保男职工的配偶无工作单位,依法生育的,男职工生育补助金的标准为男职工所在市、县(区)上年度平均生育医疗费用的50%;参保男职工的配偶依法生育,其配偶也参加了生育保险的,男职工一次性生育护理补助金的标准按照男职工所在市、县(区)上年度在岗职工日平均工资乘以护理假天数(25天)计算。(2)用人单位未参加生育保险的,产假和配偶护理假期间的待遇由用人单位发放;(3)财政支付工资的用人单位职工,享受原工资待遇,不享受生育津贴。(4)今后国家和自治区对生育保险法律法规政策作出调整的,按国家和自治区调整后的规定执行。                           

 

 

 

六、社会保障卡综合应用

 

(一)社会保障卡概述及功能

 

1.社会保障卡概述

社会保障卡全称中华人民共和国社会保障卡 以下简称“社保卡”),是由国家统一规划,由人力资源和社会保障部门面向社会公众发行,主要应用于人力资源和社会保障领域政府公共服务和社会管理,办理各项人力资源社会保障业务,是持卡人享有社会保障权益和公共就业服务权益的电子凭证,具有信息记录、信息查询、业务办理等基本功能,同时加载金融功能,支持社会保险费缴纳、社会保险待遇支付及银行借记卡业务。

 

2.社保卡的功能 

1)电子凭证功能。将社保卡作为持卡人办理就业登记、失业登记、创业申请、订立劳动合同、参保登记、工伤认定、职业培训、技能鉴定、人事管理等人力资源社会保障业务,享受各项就业创业扶持政策和就业服务、社会保障服务、人才服务的主要电子身份凭证。

2)信息记录功能。在社保卡内或相关后台系统记录个人基本信息、人力资源社会保障关键业务信息,形成电子形式的证件副本。

3)自助查询功能。通过社保卡在自助服务一体机或其他服务渠道连接后台系统,方便持卡人查询个人的人力资源社会保障权益信息及办理相关业务。

4)就医及结算功能。通过社保卡实现挂号、诊疗、妊娠登记、住院登记、购药、缴费等就医全过程的信息服务,实现本地区和跨地区的医疗保险、工伤保险、生育保险医疗费即时结算,实现就医一卡通。

5)缴费和待遇领取功能。通过社保卡的金融账户实现各类缴费和待遇领取。包括个人各项社会保险缴费、人事人才考试缴费,各项社会保险定期待遇和一次性待遇领取、报销费用领取、就业扶持政策补贴资金领取、工资领取等。

6)金融支付功能。通过社保卡的金融账户办理存取款、转账、代收代付等业务,推动全区财政、民政、扶贫、农牧、残联等惠民资金直补和农户小额贷款等金融功能应用服务。积极鼓励联名银行与商业企业推出多种特约商户刷卡消费活动,还可用社保卡办理水、电、电话等公共事业缴费。

7)其他社会公共服务领域功能。逐步探索社保卡与其他社会服务领域的信息共享机制,推动社保卡用于图书借阅、市政服务等功能。

 

(二)社会保障卡使用须知

 

1.社保卡的使用

1)申领程序

A.社保卡申领

 ----参保人须持本人身份证原件到社保卡服务窗口办理申领。

----不满16周岁(截止申领当日)的参保人,需由其监护人代为办理申领,并提交申领人身份证或户口本、监护人身份证和监护关系证明,社保卡电子照片采集二代身份证照片,二代身份证上无照片的可以不用采集照片。

----参保人因病或年迈等原因,可由他人持申领人身份证原件及代理人身份证原件办理申领。

B. 临时卡

   社保卡是由自治区人力资源和社会保障厅信息中心统一向专业的卡商申请制作发行,在初次制作过程中要通过银行加载金融功能、制作卡商进行制作、物流等环节,相比原有的医疗保险卡()制作周期较长。为了解决参保人员在未领取到社保卡期间的待遇享受,可到当地社保经办中心申请领取社会保障临时卡。

社保卡临时卡使用期限到期(3个月)或就诊就医完结后,参保个人需要将其交回社保卡经办窗口,由经办人员为其办理社保卡临时卡回收业务。若临时卡丢失或损坏的,需按照有关收费标准收取临时卡工本费,否则不予办理社保卡。

 

2.社保卡的常见问题

1)社保卡与医保卡的区别

社保卡是采用国家标准的接触式CPU卡,满足跨统筹地区通读通用的要求,并且卡内信息更安全,而医保卡由当地自行制定标准发行,采用存储记忆卡。社保卡应用于人力资源社会保障各业务领域,而医保卡仅应用于医疗保险业务。社保卡是加载金融功能的复合卡,比医保卡增加了银行借记卡的功能,新发放的社保卡激活正式使用后,医保卡自动停用。

2)社保卡中社保账户与金融账户的关系

从管理主体上看,两者是相互独立的,社保账户由人力资源社会保障部门管理,金融账户由金融机构管理;从业务应用上来看,两者有联系,金融账户可用于人力资源社会保障业务相关的缴费、待遇领取、医疗费用报销发放等。

3)账户激活

A.社保账户激活

持卡人须持本人身份证原件及社保卡到经办窗口激活;初始密码为60,可到协议药店、社保卡自助服务终端修改密码。

B.金融账户激活

持卡人须持本人身份证原件及社保卡联名银行任一营业网点办理激活。持卡人只有在办理金融账户激活手续后,才能通过社保卡办理社会保险费缴纳、待遇领取等人力资源社会保障业务。社保卡金融功能的启用不收取年费,激活开通时只需设置个人金融账户密码,不需支付任何费用。

4)密码重置

A.社保账户密码重置

----遗忘后重置。社保卡社保账户密码遗忘,须持本人身份证原件及社保卡到社保卡服务窗口办理密码重置。

----锁定后重置。为确保社保卡使用安全,社保账户密码累计6次输入错误,将提示密码锁定,该卡不能使用。被锁定,须持本人身份证原件及社保卡到社保卡服务窗口办理社保账户密码解锁手续。

B.金融账户密码重置

----遗忘后重置。金融账户密码忘记,须持本人身份证原件及社保卡到联名银行任一营业网点办理密码重置;我区城乡居民社保卡没有社保资金个人账户。

----锁定后重置。金融账户密码被锁定,按照相应联名银行规定办理解锁手续。

5)信息修改

参保人在领取社保卡后,姓名、居民身份证号码等个人信息发生变更的,参保人须持本人新身份证原件,到社保卡服务窗口办理相应的变更和换卡手续。

6)挂失解挂

A.挂失

发现社保卡丢失后,为了避免不必要的损失,要立即申请挂失。挂失分电话挂失和书面挂失。电话挂失应拨打12333人力资源社会保障咨询服务电话进行社保账户挂失,电话挂失后,社保卡社保功能将无期限锁定。书面挂失须持本人身份证原件到各市、县(区)社保卡服务窗口办理。书面挂失为正式挂失,正式挂失后若需要补卡请尽快向当地社保卡服务窗口申请补卡,以免影响个人社会保障和金融相关业务办理。

社保卡金融功能挂失按照相应联名银行规定执行。

社保卡临时卡挂失业务的受理与社保卡社保账户挂失流程相同。

B.解挂

社保卡挂失后,若找回挂失的卡片且未办理补卡申请的,可申请解除挂失。解除挂失须持本人身份证原件到社保卡服务窗口办理解挂。

社保卡金融功能解挂按照相应联名银行规定办理。

参保人在解除挂失或补卡后需重新激活社保功能及金融功能。

7)补(换)卡

社保卡丢失、损坏、卡面信息变更等原因影响正常使用的,参保人在办理正式挂失后,可凭本人身份证原件到各地社保卡服务窗口或自治区社会保障卡服务中心(银川市凤凰北街中瀛御景西门建行营业部),按照补卡业务流程要求办理补卡手续,并按自治区物价局及自治区财政厅联合核定的社保卡补卡收费标准交纳补卡费。

委托他人代办的,在出具委托人的身份证原件和被委托人的身份证原件后,按照同样流程办理。

8)社保功能注销

持卡人因死亡、出国定居等原因终止社会保险关系的,在办理所有人力资源社会保障业务注销手续后,社保卡将自动注销社保功能,银行账户注销按照相应联名银行规定执行。

3.社保卡的保管

----不要将卡与坚硬物品放在一起或接近强磁场。

-----牢记并妥善保管卡密码,不要将密码写在卡片上或与卡片放在一起。

----在办理业务输入密码前,要注意周边环境,防止他人偷视,更不要将密码告诉他人。

----不要将卡转借他人使用,以免被盗用。

4.法律责任

社保卡遗失后,因持卡人未及时办理挂失手续所造成的经济损失,由持卡人承担。

⑵使用他人社保卡或伪造他人社保卡造成经济损失的,将予以追回并按相关规定进行处罚,造成严重后果的由司法机关依法追究其法律责任。

⑶如发现社保卡经办机构或社保卡服务窗口在社保卡的发放、应用等管理过程中存在违法违纪行为的,可以向其上级行政管理机关举报。

5.服务电话

112333咨询电话

全区可拨打12333电话咨询社保卡和人力资源社会保障领域相关业务。

2)金融合作机构咨询电话

宁夏银行                         96558

黄河银行                         96555

中国建设银行                 95533

中国农业银行                 95599

中国银行                         95566

中国工商银行                  95588

中国邮政储蓄银行          95580

招商银行              95555

中信银行              95558

 

  

 

          

 

七、社会保险网上申报缴费业务经办 

 

  1. 网上申报开通应具备的条件?

  答:我区自2016121日起开展网上申报缴费业务经办。网上申报开通应具备以下条件:(1)已办理社会保险登记,且按规定已参加企业职工基本养老保险、机关事业单位养老保险、基本医疗保险、失业险保险、工伤保险和生育保险的各类用人单位;已参加企业职工基本养老保险的个体工商户及灵活就业人员;已参加城乡居民基本养老保险和职工、城乡居民基本医疗保险的个人。

  (2)申请单位有专设的从事社会保险的职能部门和专职经办人,经办人熟悉人力资源和社会保障各项政策,能熟练掌握社会保险的业务操作办法和计算机应用技术。

  (3)申请单位具有一定的计算机硬件设备与互联网接入条件,个人具有一定的计算机硬件设备或移动智能设备与互联网接入条件。

  2.网上能申报办理的业务有哪些?

1)参保单位及个人部分基本信息变更办理;

2)参保单位养老、失业、医疗、工伤和生育等保险的人员新增、续保和中止等申报;

3)参保单位职工缴费基数申报及月度缴费申报核定;

4)参保个人缴费基数申报及年度缴费申报核定;

5)参保单位的建筑施工项目缴纳工伤保险的申报核定;

6)单位长期派驻参保地以外员工的申报管理,包含备案和注销备案;

7)参保个人医疗保险门诊统筹签约;

8)参保个人医疗保险门诊大病签约;

9)参保单位及个人社会保险信息查询。

 

  3、网上申报业务经办的程序有哪些?应注意哪些事项?

  答:有以下几个程序和注意事项。(1)参保单位或个人登录《宁夏人力资源社会保障服务网上服务大厅》信息平台,通过注册获取初始密码,进入网上申报系统。电子印章由经办机构配发给参保单位,作为经办机构提供网上服务过程中识别服务对象的唯一依据,参保单位在办理业务前,首先申请电子印章,并注意保管。

  (2)参保单位完善基本信息

 ——利用社会保险的基础数据同步建立单位人员信息。该功能只能初始同步一次。也可将该功能放在单位网上申报系统开通设置功能中实现。

——参保单位对单位的基础信息进行完善。

——对员工的基础信息进行完善时,应调用公安接口进行实名核对。

——对于个人参加的险种,严格按照社会保险相关法律、法规、规范的设置。

——对于员工基础信息的变更申报,应由单位人力资源部门将员工各变更的数据项提交社保经办机构后台系统申报,按批次处理,记载批次号,按批次号生成变更申报表,经社保经办机构确认后加盖电子印章。

  (3)完善个人信息

  应采取调用公安接口进行实名核对。对于关键数据项不允许个人修改。个人信息修改主要侧重于完善现居住地(自治区内的精确到社区、区外的精确到县区)、通讯地址等信息。

  (4)网上申报缴费

参保单位依据劳动关系的建立和解除,劳动工资的录入确认,联动实现社会保险登记、缴费申报、缴费核定等各项社会保险业务。参保单位按月在规定的时间内完成本月社会保险申报核定工作,逾期则按有关规定加收滞纳金。参保个人可在每年缴费期内完成缴费申报核定工作。

——缴费数据生成:依据劳动关系和劳动工资的相关信息,生成参加各险种的缴费明细,具体到险种、人、月、基数、补差基数。

——缴费数据申报:依据生成的缴费数据,确认、提交各社保业务系统,生成应缴费数据。

——缴费数据撤销:对还未进行数据确认的核定缴费,删除各系统生成的核定缴费数据,便于重新调整缴费数据。

——缴费数据确认:依据各系统生成的缴费数据(查询接口得到数据),确认后生成缴费申报明细表,在缴费申报明细表加盖电子印章。打印《宁夏回族自治区社会保险费申报核定表》。

——单位补缴申报:对于单位漏缴人员,生成待申报明细信息,在人员名册上加盖电子印章后提交。

  (5)参保单位在完成网上申报确认后,可随时下载和查询上月缴费总额,参保单位可作存档保管。

  (6)网上申报采取实时联网方式,参保单位完成网上申报确认后发现申报数据不符的,应及时到服务窗口调整。

  (7)办理网上申报后,参保人员的申报时间、出生日期、性别等个人基本信息将自动生成。

  (8)参保单位在网上申报期间,也可选择到参保地的经办机构服务窗口办理其他相关业务。随着网上申报应用的成熟,将逐步扩大到其他社会保险业务。

  4.网上申报的材料与文字档案具有同等效力吗?

答:参保单位在网上申报操作过程中,经参保单位确认为有效操作行为的,即时生成电子档案。该电子档案具有与文字档案同等的效力;各参保单位可汇总、打印和留存。

    5.怎样终止网上申报服务关系

  答:参保单位或个人需终止社保网上申报业务的,应及时向网上申报批准地的社会保险经办机构提出书面报告,经社保经办机构确认后,网上申报服务关系终止。

 6.网上申报目前还要注意哪些问题?

  答:(1)目前,参保单位需办理9项社会保险业务之外其它业务的,仍应按原申报办法到各社保经办机构服务窗口办理。

  (2)参保单位或个人使用帐号密码进行的有效网上申报,均视为本单位人或个人亲自办理,因密码泄露、工作人员差错等原因造成不良后果的,由参保单位人或个人承担全部责任。

 

  

 

八、骗取社会保障待遇《刑法》适用

 

1. 骗取社会保障待遇全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条是如何解释的?

答:2014424日,第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议根据司法实践中遇到的情况,讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题,解释如下:

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

现予公告。

2.《刑法》第二百六十六条对诈骗公私财物是如何处罚的?

答:第二百六十六条 诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

3.最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题》是如何解释的?

答:按照最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》,个人诈骗公私财物2千元以上的,属于“数额较大”;个人诈骗公私财物3万元以上的,属于“数额巨大”。个人诈骗公私财物20万元以上的,属于诈骗数额特别巨大。

4.如果个人提供虚假证明,比如伪造的特殊工种证明办理提前退休,该负什么法律责任?

答:通过提供虚假证明文件等虚构事实、隐瞒真相,骗取社保基金的,应按诈骗罪追究刑事责任。另外,按照最高人民法院《关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》,个人诈骗公私财物2千元以上的,属于“数额较大”;个人诈骗公私财物3万元以上的,属于“数额巨大”。个人诈骗公私财物20万元以上的,属于诈骗数额特别巨大。

5.骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的,该负什么法律责任?

答:《劳动保障监察条例》第二十七条第二款的规定“骗取社会保险待遇或者骗取社会保险基金支出的,由劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”

因此,对于骗取社会保险待遇或者社会保险基金支出的,由劳动保障行政部门责令退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

6.为骗保者伪造印章的,该负什么法律责任?

答:《治安管理处罚法》第五十二条:“有下列行为之一的,处十日以上十五日以下拘留,可以并处一千元以下罚款;情节较轻的,处五日以上十日以下拘留,可以并处五百元以下罚款:(一)伪造、变造或者买卖国家机关、人民团体、企业、事业单位或者其他组织的公文、证件、证明文件、印章的。”

《刑法》第二百八十条:“伪造、变造、买卖或者盗窃、抢夺、毁灭国家机关的公文、证件、印章的,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利;情节严重的,处三年以上十年以下有期徒刑。伪造公司、企业、事业单位、人民团体的印章的,处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。”

因此,对于为骗保者伪造印章的,应按伪造对象,按照伪造国家机关印章罪或伪造公司(企业、事业单位、人民团体)印章罪追究刑事责任;尚不构成犯罪的,按照《治安管理处罚法》有关规定处理。另外,与骗保者事先通谋,为其伪造相关印章,供诈骗之用,应当以诈骗共犯处理。

7.企业工作人员收受个人钱财,为个人骗保提供方便者,该负什么法律责任?

答:《刑法》第一百六十三条规定:“公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利,索取他人财物或者非法收受他人财物,为他人谋取利益,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大的,处五年以上有期徒刑,可以并处没收财产。公司、企业或者其他单位的工作人员在经济往来中,利用职务上的便利,违反国家规定,收受各种名义的回扣、手续费,归个人所有的,依照前款的规定处罚。国有公司、企业或者其他国有单位中从事公务的人员和国有公司、企业或者其他国有单位委派到非国有公司、企业以及其他单位从事公务的人员有前两款行为的,依照本法第三百八十五条、第三百八十六条的规定定罪处罚。”

因此,对于公司、企业或者其他单位的工作人员收受个人钱财,为骗保者提供方便的,应按非国家工作人员受贿罪追究刑事责任。如果是国有公司、企业或者其他国有单位中从事公务的人员和国有公司、企业或者其他国有单位委派到非国有公司、企业以及其他单位从事公务的人员收受个人钱财,为骗保者提供方便的,则要按受贿罪追究刑事责任。

8.如果社保机构工作人员,利用职务之便,与个人内外勾结骗取社保基金,该如何追究刑事责任?

答:《刑法》第三百八十二条规定:“国家工作人员利用职务上的便利,侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的,是贪污罪。受国家机关、国有公司、企业、事业单位、人民团体委托管理、经营国有财产的人员,利用职务上的便利,侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有国有财物的,以贪污论。与前两款所列人员勾结,伙同贪污的,以共犯论处。”

因此,如果社保机构工作人员利用职务之便,与非社保机构工作人员内外勾结骗取社保基金的,应按贪污罪追究刑事责任。

9.如果社保机构工作人员,玩忽职守,不认真审核办理退休手续人员的档案,致使大量社保基金被骗取,该如何追究刑事责任?

答:《刑法》第三百九十七条规定:“国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守,致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的,处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。本法另有规定的,依照规定。国家机关工作人员徇私舞弊,犯前款罪的,处五年以下有期徒刑或者拘役;情节特别严重的,处五年以上十年以下有期徒刑。本法另有规定的,依照规定。”

因此,社保机构工作人员,如果没有严格按照法定程序审核申请退休人员的档案,致使大量社保基金被骗取,应按玩忽职责罪追究刑事责任。

10.如果个人提供虚假证明办理退休手续,被社保机构工作人员当场发现,是否就不负刑事责任?

答:《刑法》第二十三条规定:“已经着手实行犯罪,由于犯罪分子意志以外的原因而未得逞的,是犯罪未遂。对于未遂犯,可以比照既遂犯从轻或者减轻处罚。”

根据刑法有关规定,犯罪有预备、未遂、中止、既遂这四种状态。对于提供虚假证明办理退休被社保机构工作人员识破的,也应按诈骗罪追究刑事责任,只是可以比照既遂犯从轻或者减轻处罚。尚不构成犯罪的,按照《治安管理处罚法》有关规定处理。

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