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索 引 号 640100-120/2017-03663 发文字号 生成日期 2017-05-16
发布机构 市卫计委 责任部门 市卫计委 关 键 字
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开 是否有效 有效

医疗机构校验申请书

附件:                        批准文号:         字[     ]第    号

 

 

 

医疗机构校验申请书

 

 

申请单位                         (章)

法定代表人                         

(主要负责人)                          (章)

登记号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期                      

 

 

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

附表14—1

填 表 说 明

1. 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用。

2. 医疗机构代码;按照卫统发[2002]117号文件《卫生部关于下发〈卫生机构〉(组织分类代码证)的通知》的有关规定填写。

3. 附表14-2 隶属关系;在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4. 附表14-2 所有制形式;在后面的括号中填写项目的号码,只能填一个。

5. 附表14-2 服务对象;填写要求同4

6. 附表14-2 法定代表人;医疗单位拥有法人地位者,只填写其法定代表人姓名;医疗单位若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7. 附表14-3 在诊疗科目代码前的内用划“  ”方式填报。

8. 附表14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明门诊字样。

9. 附表14-3 只开展专科病诊断的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报骨科,并于备注栏注明颈椎病专科

10. 附表14-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11. 附表14-4-1 职工总数;管理人员,按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。职工总数应为卫生技术人员数其它技术人员数行政后勤人员数之和。

12. 附表14-4-1 人员分类;医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入行政后勤人员中。

13.附表14-4-1 第一行卫生技术人员数应为中医医生西医医生中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员其他卫技人员之和。附表5-4-1第一行其他技术人员行政后勤人员之和应大于等于附表5-4-2管理人员工程技术人员财务人员其他人员之和。

14. 附表14-4-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应该填写研究人员教学人员中相应项目。其他中医措尚评定技术职称的中医。其他初级卫生技术人员包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15. 附表14-4-2 管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入管理人员的各项中,财务人员除外。

16. 附表14-4 其他人员;措原在大专院校、中专学过数学、物理、化学等非专业卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。

17. 附表14-4 康复治疗治疗人员措从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

18. 附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19. 附表14-6 出院人数;措所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数

20. 附表14-6 平均开放床位数;以及实际开放总床日数被本年日历日数365天或366天)除所得的商数。

21. 附表14-6 实际占用的总床日数;措各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为实际实际占用总床日数一天进行统计,同时亦应统计出院者占用总床日数一天,入院及出院人数各一人。

22. 附表14-6 实际开放病床数;措本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。

23. 附表14-6 出院者占用的总床日数;措出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

24. 附表14-6 出院者平均住院日计算公式:

[出院者占用总床日数] / [出院人数]

25. 附表14-6 床位周转次数计算公式:

[出院人数] / [平均开放病床数]

26. 附表14-6 床位使用率计算公式:

[实际占用总床日数] / [实际开放总床日数]

27. 附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

[上一年全年门诊医疗费用总数()] / [上一年全年门诊诊疗人次总数]

门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等住院收入。

28. 附表14-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

[上一年全年出院者医疗费用总数()] / [上一年全年出院总人数]

住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

29. 附表145-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

[平均每一出院者住院医疗费()] / [院者平均住院日]

 

 

                  医疗机构绩效效指标表

序号

指标

年度

年度

年度

1

编制床位数(张)

 

 

 

2

开放床位数(张)

 

 

 

3

总收入(万元)

 

 

 

4

药品收入(万元)

 

 

 

5

年门诊人次

 

 

 

6

年急诊人次

 

 

 

7

年急诊抢救人次

 

 

 

8

年手术人次

 

 

 

9

年入院人次

 

 

 

10

年出院人次

 

 

 

11

门诊患者人均医疗费用(元)

 

 

 

12

门诊处方人均费用(元)

 

 

 

13

住院患者人均医疗费用(元)

 

 

 

14

住院床日平均费用(元)

 

 

 

15

住院患者人均药品费用(元)

 

 

 

16

病床使用率%

 

 

 

17

病床周转次数

 

 

 

18

平均住院日

 

 

 

19

平均开放床位数

 

 

 

20

实际开放总床位数

 

 

 

21

实际占用总床位数

 

 

 

22

出院者占用床日数

 

 

 

23

入出院诊断符合率%

 

 

 

24

手术前后诊断符合率%

 

 

 

25

医师人均每日担负诊疗人次

 

 

 

26

医师人均每日担负住院床日

 

 

 

27

法定传染病报告率

 

 

 

注:校验期为3年的医疗机构填3年,校验期为1年的医疗机构填1年。

                  医疗机构人员名录

序号

姓名

性别

毕业学校

学历

职称/职务

科室

资格证书编号

执业证书编号

执业类别

执业范围

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  医疗机构科室情况汇总表

序号

科室

床位数

(张)

人员

(人)

医师(人)

护士(人)

其它(人)

无职称

(人)

合计

正高

副高

中级

初级

合计

正高

副高

中级

初级

合计

正高

副高

中级

初级

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  医疗机构大型医疗设备上岗人员汇总表

序号

姓名

性别

毕业学校

学历

职称/职务

科室

上岗证书类别

上岗证书编号

1

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件: