基本医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，是全面建成小康社会的重要民生指标。

随着我市医保制度改革不断走深、走实，一张具有银川特色的医疗保障制度“路线图”正在徐徐展开：全面推进医保重点领域改革，不断优化医保公共服务效能……

2023年，银川市医保局组织市医保中心深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，兜牢民生底线、补齐民生短板、办好民生实事，以第二批主题教育为契机，扎实开展“办实事、解民忧、暖民心”实践活动，书写了温暖的民生答卷，全市医疗保障工作实现高质量发展，被人社部、国家医保局评为全国医疗保障系统先进集体。

笃行利民打造五星级服务

“15分钟医保服务圈”，即以居民居住区为中心，步行15分钟所及范围内可办理医保相关业务。如今，这样的服务圈已经在全市居民家门口形成，不仅办理医保业务更加方便，服务内容也在不断拓展。

“再也不用带着资料去市里、大厅里的办事窗口来回折腾，很多业务在家门口的经办点就可以办了，真好！”兴庆区月牙湖乡小塘村村民丁瑞来到月牙湖乡民生服务中心医保服务窗口办理医保业务时说。

小塘村医保服务体验的改善，得益于市医保局及市医保中心大力推动医保经办服务下沉的便民举措。

2023年，银川市医保局大力推进五级医保经办体系建设，将15项服务事项下沉乡镇、街道，9项服务事项下沉村居社区，还通过争创市级医保经办“五星级”服务大厅，组织市医保中心打造“一窗受理、后台联办、窗口出件、一次办结”的医保经办集成式服务新格局，着力推进医疗保障经办服务的便利化。

“此外，我们还为优秀企业家、老年人及其他群体提供个性化服务，为他们提供陪同帮办、助残引导等贴身服务。”市医保局相关负责人说。为了给居民提供更加智能、便捷、高效的服务，2023年，市医保局带领市医保中心通过建立智能化自助服务区，搭建医保智能云客服，启动远程培训系统及医保电子档案系统，推进医保基金智能监管平台和基金运行评价分析系统建设，全力打造“智慧医保大厅”。其中，“医保智慧云客服”项目的建设，极大帮助了群众随时随地了解医保政策，查询个人医保信息。通过不断创新突破，市医保中心连续两年被评为全市审批服务系统政务服务改革创新示范单位，荣获了五星级示范大厅等荣誉称号。

应保尽保织密全民医保网

银川市覆盖城乡的多层次全民医疗保障体系初步建成，公平适度待遇保障机制日益完善，落实重大疫情医疗保障机制，不断健全医保制度，织密医疗保障网。

“以前我没考虑社保、医保之类的事，觉得自己还年轻，参不参保无所谓，今年在医保部门的宣传下，我知道了医保的重要性，通过手机APP办理了灵活就业职工医保，没想到今年就用上了。”从事外卖递送工作两年多的小韩说。

2023年，银川市政府将“扩大新业态就业群体医疗保障覆盖面”列为向群众承诺的社会保障“暖心”实事，切实解决新业态就业群体因用人单位主体不确定、劳动关系不明确、居住地不稳定造成的参保问题。小韩正是这个利好项目的受益者，及时缴纳了医保。2023年年初，在一次送外卖的过程中，小韩骑电动车不小心撞上了路边的台阶，导致左脚骨折。在医院治疗花了4000多元，医保报销了一半以上，他笑着说：“与医保相见恨晚，希望更多的新业态从业者能享受医保社保。”

2023年，在市医保局的组织指导下，市医保中心深入“饿了么”等企业，以面对面形式为从业人员讲解参保登记和医保缴纳线上线下业务办理流程，让未参保人员深入了解医疗保险参保、缴费、费用报销等方面的政策，熟知参保的权利和义务，4月至9月就新增新就业形态从业人员参保2694人。

2023年，市医保局坚持兜牢民生底线，市基本医疗保险参保人数达到215.67万人，较上年同期增加5.23万人，增长2.5%；特殊困难群体实现应保尽保，参保率达到99%；全面落实重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，救助9.12万人次；医疗救助资金支出6100万元，资助9.32万人次；持续推进“两病”门诊用药保障专项行动，7.4万名群众享受惠民政策，减轻群众负担4330多万元；全力推进门诊共济保障改革，全市享受政策群众达到331万人次，累计报销费用3.2亿元。

深化改革增强群众获得感

深入开展药品耗材集中带量采购工作，建立医疗服务价格动态调整机制，推动谈判药品落地，实现DRG付费医疗机构、病种、基金全覆盖，我市医保改革不断提升人民群众获得感。

DRG付费，是指将疾病按照病情严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。一般来说，病情越严重，治疗方式越复杂，医保支付标准就越高，相对于传统支付方式是一种更科学、更精细的医保支付模式。2023年，银川市持续深化医保支付方式改革，以DRG付费方式为主，多种复合付费方式为补充的符合银川市实际的医保支付改革成效初显，全市住院总费用、次均住院费用等指标总体上均得到有效控制，大多数医院得到盈余，群众实际报销比例较上年分别有所增长。持续落实药品医用耗材集中采购制度改革，2023年我市执行国家组织药品耗材集采中选结果8个批次355种，平均降幅超过50%，执行23个省际联盟人工晶体、冠脉球囊等18类医用耗材中选结果，平均降幅超过40%，执行自治区联盟16个品种21个品规药品中选结果，平均降价48%。同时，市医保局加强医药机构管理考核，落实结余留用政策，不断提高医药机构采购国家集采药品耗材的积极性，持续稳妥有序推进医疗服务价格改革，审核报送34项新增医疗服务项目，批复1项新开展项目。全面执行单颗常规种植牙医疗服务价格调控政策，平均费用控制在5500元左右，降幅达到50%。2023年度全市医疗服务价格调价评估工作圆满完成，评估结果达到医疗服务价格动态调整启动条件。

截至2023年11月底，我市职工医保DRG结算12.39万人次，基金结算76178万元，人均住院费用较上年同期下降8.37%；居民医保DRG结算16.72万人次，基金结算61448万元，人均住院费用较上年同期下降8.14%。

加强监管守好百姓看病钱

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。2023年，市医保局带领市医保中心，始终把维护医保基金安全工作作为重要政治任务，下大力气落实各项基金监管工作任务，制定全年线上、线下基金监管计划，开展全方位、无死角、多维度基金监管工作，扎牢基金安全“篱笆”。

“我们通过不断对接优化线上基金监管智能审核系统，及时调整完善智能监管平台数据筛查指标，切实有效提高审核系统的数据精准度。截至目前，已通过智能监控系统平台追回违规医保基金156.51万元。”市医保局负责人表示，在加强“智能化”监管的同时，通过持续改进工作机制，优化工作流程，建立了日常巡查+重点检查+专项整治立体监管体系。据统计，2023年以来，通过强有力的稽核检查方式，共追回违规资金2297万元，有效遏制了定点医药机构违规行为，切实维护了医保基金安全。其中，全覆盖检查方面，对516家医疗机构进行了全覆盖检查，确认违规医疗机构205家，涉及违规金额584.18万元。百日专项整治行动方面，对138家涉及门诊大病的医疗机构进行了现场检查，发现违规医疗机构42家，涉及违规金额5.37万元。精神类医院专项检查方面，与永宁、贺兰两县医保经办机构联合对宁安医院等7家精神专科医疗机构开展专项检查，确认违规医疗机构4家，涉及医保违规金额514.23万元。区域联查方面，在抽取的18家医疗机构中，9家市本级医疗机构涉嫌存在违规使用医保基金行为，共涉及医保基金108万元。其他专项检查追回违规基金1085.22万元。未来，全市各级医保部门将进一步压实医保行政部门监管责任，压实医保经办机构审核检查责任，压实定点医药机构自我管理主体责任，压实行业部门主管责任，压实地方政府属地监管责任，依法查处各种违法违规违约使用医保基金行为。

征程万里风正劲，重任千钧再出发。2024年，银川市医保中心将以人民健康为中心，进一步深化医保信息化水平，强化医保反欺诈大数据信息化应用监管手段，持续推进“15分钟医保服务圈”建设，全力织密医疗保障网，用初心写就有温度的民生答卷。