宁夏金太阳药业有限公司“4·11”一般灼烫生产安全事故调查报告

2018年4月11日17时10分左右，位于银川经济技术开发区发祥路的宁夏金太阳药业有限公司101车间发生一起灼烫事故，造成3人受伤，经宁夏医科大学附属医院救治，2人已出院属轻伤，1人因烫伤面积较大，还在进一步治疗中，预计损失工作日为105日以上。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）可判定为重伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2018年5月24日，银川市人民政府成立了宁夏金太阳药业有限公司“4·11”一般灼烫事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长任组长，市公安局、人社局、总工会、市场监管局、银川经济技术开发区管委会派员参加，全面开展事故调查工作。同时邀请银川市监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问相关人员，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位及有关人员的处理建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

宁夏金太阳药业有限公司成立于2002年9月13日，位于宁夏灵武市北门工业区，统一社会信用代码：91640181228382180A；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：徐金城；经营范围：片剂、颗粒剂、原料药（甘草酸单铵盐、甘草酸单钾盐、盐酸麻黄碱、盐酸伪麻黄碱）、药品类易制毒化学品（盐酸麻黄碱、盐酸伪麻黄碱、盐酸麻黄碱片）、甘草酸、中药材、中药饮片、医疗用品（一类）零售与批发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

宁夏金太阳药业有限公司银川厂区位于银川市经济技术开发区发祥路以北、八号路以西。2011年批准，2013年10月开工建设，2015年12月建成，占地111亩，2016年取得GMP（药品生产质量管理规范）认证，主要由中药前提取车间（101车间）、制剂车间（102车间）、质量控制实验室等组成。生产产品为中药饮片、片剂、颗粒。目前未正式投产。

宁夏金太阳药业有限公司现有员工119名，管理人员和生产班组为灵武厂区与银川厂区共用。

（二）事故涉及设备相关情况。

发生事故的提取罐型号为DT—6㎥，为常压设备，内径1.4米，高4.6米，离地3米。工作方式为:从三层平台投料口将药材投入，加入适当的饮用水，打开夹层蒸汽进行升温，使药液保持微沸状态，对药材有效成份进行提取，待药液符合工艺要求后，将药液回收，回收完成后，通过操作气动开关打开罐体底部卸料口清除药渣。事故车间内有四具提取罐，由南向北依次为1—4#，东面开两扇门，正对1#和4#提取罐，操作平台位于二层，气动-5-开关布置在北侧墙面，由西向东依次布置1—4#提取罐操作开关，操作时背对提取罐。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故经过。

根据达到80%生产负荷才能进行环评验收检测的要求，宁夏金太阳药业有限公司（银川厂区）于2018年4月3日开始启动生产，4月11日17时10分左右，101车间前提取工段准备进行出渣作业时，车间主任王全杰带领操作工张华、张林、吴刚、魏超对拟出渣的4#提取罐进行了出渣前的准备工作，确认4#罐内药液回收完成，符合出渣条件。当时1#罐内为二次提取药液和药渣，大约有3吨水和400公斤的混合物，温度约为80℃，2#罐等待出渣，3#罐未使用。因操作工魏超离二层出渣操作台较近，前往操作台进行出渣操作，操作时未确认出渣现场是否有人，误将1#罐卸料口打开，导致1#罐内高温药液大量泄出，将在1#罐门外等待的张华、吴刚和3#罐下的张林烫伤，其中张华在躲避时摔倒，烫伤程度较重。

（二）事故应急处置情况。

事故发生后，宁夏金太阳药业有限公司101车间主任招呼三名伤者进入相邻的浓缩工段操作间，由车间内操作工陈小红用水管进行冷水冲洗，副总经理陈东圣在离事故现场100米处发现事故发生后就到现场查看，并拨打了120急救电话求救，17时30分左右，救护人员到达现场，将张华、吴刚、张林送往宁夏医科大学附属医院救治。陈东圣带有关人员跟随前往医院，途中接到银川经济技术开发区安监局电话，报告了事故情况，开发区安监-6-局向银川市报告事故情况。宁夏金太阳药业有限公司协助医院对伤员进行救治，积极支付医疗费用。张林已于4月16日出院，吴刚已于4月25日出院，张华目前已转入普通病房继续治疗，预计损失工作日为105日以上。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），此次事故造成1人重伤，2人轻伤。

重伤：张华，男，35岁，汉族，宁夏灵武市人。

轻伤一：吴刚，男，27岁，汉族，宁夏灵武市人。

轻伤二：张林，男，46岁，汉族，宁夏吴忠市人。

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约50万元（包括医疗救护费用和停工损失）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

经查阅资料、询问和查看事故现场综合分析认定：出渣时操作工魏超在启动提取罐卸料底盘时误操作（按错控制开关），导致1#提取罐内高温药液大量泄出是事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1. 宁夏金太阳药业有限公司未对出渣岗位进行风险辨识，未按规定设置安全警示标识。

2. 2.宁夏金太阳药业有限公司对员工安全生产培训教育不到位。

（三）事故性质认定。

经调查认定，宁夏金太阳药业有限公司“4·11”一般灼烫事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位。

  1.宁夏金太阳药业有限公司，安全生产责任落实不到位。安全生产管理不严，不按规定设置安全警示标志，安全风险辨识、安全生产培训不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十二条和第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第三项、第九十六条第一项规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其合并处以8万元罚款的行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的个人。

2.魏超，101车间提取工段操作工，出渣作业时未确认出渣间是否有人，违规作业，导致事故发生，且误操作，导致事故扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对此次事故负直接责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其个人处6千元罚款的行政处罚。

3.王全杰，101车间主任，现场作业负责人、安全管理人员，未能及时发现和制止现场违规作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，应对此次事故负直接管理责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五-8-条第三项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处5千元罚款的行政处罚。

4.陈东圣，宁夏金太阳药业有限公司生产副总经理，负责安全生产管理工作，履行安全生产职责落实不到位，安全生产教育培训落实不到位，未及时检查发现本单位安全生产隐患，督促完善公司安全警示标志。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、六项的规定，应对此次事故负领导责任，依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处5千元罚款的行政处罚。

5.张军龙，宁夏金太阳药业有限公司总经理，安全生产第一责任人，安全生产责任制落实不到位，安全检查、隐患排查不彻底。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由银川市安全生产监督管理局对其处5千元罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为认真汲取宁夏金太阳药业有限公司“4·11”一般灼烫事故教训，防患于未然，杜绝此类事故的再次发生，提出以下措施建议：

（一）宁夏金太阳药业有限公司要深刻反省事故教训，要深入辨识设备设施运行风险，对易造成误操作的设备设施进行技术改造，提升自动化控制水平，避免此类事故再次发生。

（二）宁夏金太阳药业有限公司要加强现场可视化管理，做到警示醒目、设置规范、岗位风险辨识明确；要建立和完善应急救援预案，配置相应的应急救援器材和药品，及时进行演练，不-9-断提高全员的应急处置能力，全面提高安全生产本质水平。

（三）宁夏金太阳药业有限公司要全面排查企业管理制度和操作规程，尽快完成修订完善工作，加强对企业员工的安全教育和安全技能培训，促使管理人员熟知管理要求，作业人员熟练掌握操作规程，落实全员隐患排查治理工作要求，努力营造“人人为安全、人人保安全、人人要安全”的安全生产氛围，避免各类事故的发生。

（四）宁夏金太阳药业有限公司要持续做好受伤员工医疗保障和安抚工作，切实保障受伤员工合法权益。

宁夏金太阳药业有限公司“4·11”一般灼烫生产安全事故调查组

2018年6月7日