关于印发《银川市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》的通知

市社保中心、各县（市）区医保局、宁东管委会社会事务局、各协议定点医疗机构：

现将《银川市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

银川市医疗保障局

2020年6月30日

银川市基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法

第一条为进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）年度考核工作，引导定点医疗机构以合理诊疗为核心，保障医疗质量，控制不合理医疗费用，提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，根据《关于控制医疗费用不合理增长的指导意见》（宁政办发〔2011〕166号）及《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院费用管理办法（试行）》（银政办发〔2014〕167号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于与我市各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）签订基本医疗保险服务协议的医疗机构。

第三条定点医疗机构年度考核按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则，采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点医疗机构年度考核、履约周期及数据采集全覆盖。

第四条定点医疗机构年度考核工作由市医保经办机构会同县(市)区医保经办机构共同负责。经办机构应根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构年度考核，认真组织实施，可邀请第三方社会机构参与。

第五条定点医疗机构年度考核主要包括基础管理、智能审核、现场稽核、支付方式改革、药品招采、诚信建设、行政管理、附加等8个内容，考核内容可根据基本医疗保险政策及管理情况由市医疗保障行政部门适时进行调整。

在一个医保年度内，新纳入医保定点的医疗机构，当年不纳入考核范围。

第六条定点医疗机构年度考核工作按照考核、公示、公布的程序进行。

(一)考核。每年3月底前，市、县(市)区经办机构根据考核内容按协议关系对辖区内定点医疗机构完成上一年度考核工作，并将考核结果报辖区医疗保障行政部门，各县(市)区医疗保障行政部门初步审核后报市医疗保障行政部门。

(二)公示。市医疗保障行政部门将考核结果汇总后，在定点医疗机构范围内进行公示，公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的，按协议关系由所属医疗保障行政部门进行复核。

(三)公布。4月上旬，市医疗保障行政部门对最终考核结果确定后进行公布。

第七条年度考核后，对定点医疗机构实行等级管理，共分为A级、B级、C级和D级四个等级。年度保证金支付与年度考核等级挂钩。

(一)年度考核得分达到90分的为A级。定点医疗机构年终考核达到A级的，全额返还保证金。

(二)年度考核得分达到80分，未达到90分的为B级。年度考核为B级的，扣除5％后返还95％的保证金，并对下年度的保证金上浮一个百分点。

(三)年度考核得分达到60分，未达到80分的，为C级。年度考核为C级的，扣除10％后返还90％的保证金，并对下年度的保证金上浮三个百分点。

(四)年度考核得分未达到60分的为D级。年度考核为D级的，扣除30％后返还70％的保证金，下一年度不再签订医保服务协议。

未留保证金的协议医疗机构，年医保服务保证金基数以考核年度月均医保统筹发生费用为准。

第八条参保人员人均住院费用增长率超出全市同等级定点医疗机构平均水平三个百分点的，或者参保人员住院个人实际报销比例低于全市同等级定点医疗机构平均水平三个百分点的，该定点医疗机构下一年度的病种分值等级系数与考核系数不予调高。

第九条定点医疗机构因严重违反医疗保险政策规定，群众投诉问题较多造成恶劣社会影响，以及有骗取医疗保险基金支出行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定于以处理。

第十条市医疗保障部门应向定点医疗机构通报年度考核结果，公开定点医疗机构医保年度考核等级，接受社会监督。

第十一条定点医疗机构应指定专人具体负责本机构的医保年度考核工作，加强与经办机构的沟通配合，强化医保年度考核结果与内部绩效管理的协同应用。

第十二条本办法由银川市医疗保障局负责解释。

第十三条本办法自2020年7月1日起实施，以往文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。

工作表 1: Sheet1

工作表 2: Sheet2