各县（市）区人民政府，市政府各部门、各直属机构：

《银川市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（试行）》已经市人民政府第72次常务会议研究同意，现予以印发。请各单位结合实际，认真贯彻落实。

银川市人民政府办公室

2021年3月17日   

（此件公开发布）

银川市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构

住院医疗费用管理办法（试行）

第一章  总则

第一条  为贯彻《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，推进我市医疗保障制度改革，进一步提升基本医疗保险（以下简称医保）付费管理，充分发挥医保支付方式改革效能，更好规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长，按照《银川市人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（银政办发〔2018〕115号）要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法是指通过预算管理实行的在总量控制下以病组分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法。

第三条  按病组分值付费的基本原则

（一）以收定支，收支平衡。按照“总额控制，预算管理，月预结算，年度决算”原则，坚持医保基金预算管理，合理编制按病组分值付费年度预算，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员的基本医疗需求，确保基金收支平衡，略有结余。

（二）价值导向，质效优先。遵循医疗服务行为客观规律，以全市为医保总额控制单元，使定点医疗机构在全市范围内开展疾病治疗质效竞争，精确测算同病组疾病治疗的平均效率。以平均效率为价值基准，促进医疗机构控制成本，提高医疗质量。

（三）多元共治，协商共建。发挥医保第三方治理优势，广泛吸纳医疗机构、专家学者、政府职能部门意见，夯实工作推进的系统性、整体性、协同性，多方合力，平稳有序推进按病组分值付费工作。

第四条  市医疗保障行政部门负责制定按病组分值付费工作实施细则及相关配套政策，并组织实施。

第五条  自治区内参保人员在本市各定点医疗机构发生的住院医疗费用，应由我市医疗保障经办机构结算的部分，除按床日、按人头包干付费外，实行按病组分值付费。

自治区外的参保人员在我市发生的住院医疗费用，适时纳入我市按病组分值付费管理。

第六条  参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准，按照自治区、银川市医疗保险政策规定执行,其医疗保险待遇不受结算办法的影响。

第二章  总额预算

第七条  按病组分值付费年度预算总额根据我市医保年度基金总预算及上年统筹费用发生情况确定。城镇职工、城乡居民医保基金分别核算。

预算方案由市医疗保障经办机构提出，报市医疗保障行政部门审定后执行。

第八条  因政策调整、突发公共卫生事件等因素影响，致医疗需求发生重大变化时，按病组分值付费年度预算总额可根据年度医保基金总预算调整做出相应调整。

全市按病组分值付费年度预算方案应向定点医疗机构公布。

第三章  病组及分值确定

第九条  市医疗保障部门依据《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM-3），根据疾病诊断、年龄、合并症和并发症、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗等因素，通过大数据测算对近期定点医疗机构出院病例进行分组，确定我市按疾病诊断相关分组标准。

第十条  对我市定点医疗机构“单位住院费用”赋予一定数量分值，根据全市定点医疗机构出院病例中各病组次均住院费用确定每个病组标准分值，并对传统中医（含民族医）治疗、婴幼儿治疗的病组计算分值时给予适当权重。“单位住院费用”、“病组标准分值”及“权重”等指标通过大数据测算，经专家论证确定后，由市医疗保障行政部门公布执行。

第十一条  根据出院患者本次住院费用与所在病组次均住院费用的比例关系，同时考虑医疗机构级别，确定其分值倍数。分值倍数在正常范围的病例，赋予本级别医疗机构该病组的标准分值；分值倍数过高及过低的病例，计算分值时进行相应折扣；分值倍数超高的病例，住院费用的高出部分按照统筹费用发生额进行据实结算，剩余部分计算分值；分值倍数超低的病例，按照统筹费用发生额进行据实结算。

实行按病种包干管理的出院病例，不计算分值倍数，赋予本级别医疗机构该病组的标准分值。

第十二条  暂未划分病组的病例，以其住院费用与“单位住院费用”的比例关系，同时考虑医疗机构级别及费用增长因素，确定其分值。

实行按病种包干管理的出院病例，如未划分病组，以其包干标准与“单位住院费用”的比例关系，确定其分值。

第十三条  按照各级别医疗机构发生的“单位住院费用”所得分值基本相同的原则，确定各级别医疗机构等级系数。

助推分级诊疗，促进常见病、多发病患者向下分流。医疗保障部门会同卫生健康部门根据二级及以下医疗机构的收治能力，制定基础病组目录，基础病组不设等级系数，实行同病同价。

第四章  费用结算

第十四条  按照年初预付、月预结算、年度决算的方式，建立定点医疗机构费用结算拨付机制，全市统一进行按病组分值付费月预结算、年度决算。结算时，按照三级、二级及以下定点医疗机构分别预留3%、5%的结算额度作为年度考核预留金。

第十五条  年初，各级医疗保障经办机构依据上年度各定点医疗机构月均住院统筹费用实际发生额，参照医疗机构上年医保服务情况及本年医疗资源变化等因素，确定本年度预付额度并及时预付。

市医疗保障经办机构每月对各定点医疗机构上月发生的住院统筹费用进行月预结算。

第十六条  本年月预结算额度依据本年度预算总额及与上年度对应的月份费用占比计算。

第十七条  医疗保障部门对各定点医疗机构人均住院费用增长、重复住院率增长、住院人次增长、住院医保费用占比等数据进行监测，并与同级别（或全市）医疗机构的数据进行比对计算出各项监测指标。依据各监测指标对医保管理的重要性为权重，加权平均计算各医院所得分值的结算系数。

第十八条  医疗保障经办机构应利用病案编码校验系统对定点医疗机构上传病例分组数据进行结算前校验，并将校验结果反馈至医疗机构。

第十九条  月预结算时，根据全市各月预结算额度、定点医疗机构住院总费用、住院统筹发生费用、结算总分值、据实结算住院费用等数据，计算出月预结算每分净值。市医疗保障经办机构依据月预结算每分净值及各定点医疗机构月结算分值、据实结算住院费用、参保患者住院自付费用分别确定每家医疗机构月预结算费用。

第二十条  年初，完成上年12月月预结算后，进行上年按病组分值年度决算。医疗保障部门在综合考虑决算年度基金实际收支、全市各定点医疗机构住院统筹费用发生及增长、医保待遇政策调整、住院人次增长等因素的基础上，确定按病组分值付费年度决算总额。

第二十一条  年度决算时，根据全市年度决算额度、定点医疗机构全年住院总费用、住院统筹费用、决算总分值、据实结算住院费用等数据，计算出年度决算每分净值。市医疗保障经办机构依据年度决算每分净值及各定点医疗机构年度决算分值、据实结算住院费用、参保患者住院自付费用分别确定每家医疗机构年度决算费用。

第二十二条  按病组分值付费年度决算实行“盈余奖励，亏损调剂”的激励约束机制。年度决算后，各医院年度决算费用大于该院的统筹基金支出额时，大于20%（含20%）以内的，按分值结算的实际额进行结算，高出20%以上的部分留用统筹基金；定点医疗机构亏损的，依据各项监测指标及结算系数，视当年基金收支结余情况进行差别化调剂;经监测分析，对因过度医疗、过度检查导致的亏损，基金不予调剂。

第二十三条  按医疗机构级别分别设定住院医疗费用最低平均医保费用占比指标，低于此指标的住院统筹费用，在分值结算时从医疗机构的结算费用中扣除。

第五章  监督管理

第二十四条  定点医疗机构应当按照医疗保障部门要求，做好本院信息管理系统与医保信息系统对接工作，加强病案管理，及时规范准确地向医保信息系统上传出院患者信息数据。

第二十五条  定点医疗机构不得分解、转嫁参保人员住院期间的医疗费用。参保人员在同一定点医疗机构办理入院前急诊急救医疗费用及24小时内在该医疗机构发生的门诊医疗费用，应转入本次住院费用一并报销。定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保人员可凭缴费发票和相关证明材料到医疗保障经办机构按住院政策规定报销，报销金额在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。

第二十六条  定点医疗机构应当按照功能定位，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行诊疗规范、首诊负责制、分级诊疗规定，严把出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。

经医疗保障部门检查发现定点医疗机构“诊断升级”“高套分值”的，对“诊断升级”“高套分值”病例在月预结算及年度决算时扣除相应分值。

第二十七条  各级医疗保障部门应当组织专门力量，建立事前培训指导、事中查实纠正、事后严肃处理的监督管理机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病组分值付费管理工作，保证制度顺利实施。

第六章  附则

第二十八条  因物价政策调整、医疗保险政策调整及定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整等原因，致使医疗费用大幅度增加，年度决算需要动用历年结余和风险储备金时，由市医疗保障经办机构提出具体方案，报市医疗保障行政部门、财政部门批准后执行。医保基金无历年结余的，由市医疗保障经办机构提出具体方案，经市医疗保障行政部门、财政部门审核后向自治区医疗保障行政部门、财政部门申请调剂金。