一、已发文件

《银川市人民政府办公室关于印发银川市医疗保险按病组分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（试行）的通知》（银政办规发[2021]3号）

二、解读内容

（一）实施按病组分值付费的背景

2015年1月起，我市医保实行按病种分值付费为主，按人头、按床日付费为辅的复合型支付方式。“按病种分值付费”是医保对医疗机构住院医疗费用的一种结算方式，不涉及参保人员的待遇报销。具体做法是：经测算，对每一个病种按疾病编码赋予额定的分值，医疗机构在完成参保患者住院后，得到相应的分值。医保采取“年初预算、月预结算、年度决算”的方式，将医疗机构所得分值换算为具体金额，支付给医疗机构。

“按病种分值付费方式”明显优于过去的“按项目付费方式”，在医疗机构按病情收住患者、参保人员有病能得到及时医疗、控制医疗费用不合理增长、推进分级诊疗、激发医疗机构控制成本减少过度医疗等方面发挥了积极作用，取得了较大成效。但是，实施6年来，也不断显现出一些缺点和短板，一是类似病种类似诊断医疗机构容易套取分值，管理难度逐渐增大；二是同样的诊断同样的病种操作不同赋分却相同，不能充分体现优劳优酬；三是助推分级诊疗力度还不够大。

为此，在总结我市医保按病种分值结算管理办法实施经验基础上，我市需要建立符合市情和医疗服务特点的住院医疗费用按病组分值付费体系，实行以按病组分值付费为主，按人头、按床日等为辅的复合多元医保支付方式，“三医”联动改革紧密有效，广大参保人员基本医疗权益有效保障，医保制度可持续发展能力显著增强。

（二）按病组分值付费的主要内容

一是通过预算管理实行在总量控制下以病组分值付费为主，按人头 、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法；二是参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销标准不受本办法的影响；三是根据疾病诊断、年龄、合并症和并发症、治疗方式、疾病严重程度和资源消耗等因素，通过大数据测算对近期定点医疗机构出院病例进行分组，分组后设定工分制，在结算时将医疗机构所得分值换算为具体金额，支付给医疗机构；四是病组分值付费以总额预算管理为基础，基金运行既尽力而为，又量力而行，通过医疗费用和医疗质量的双控制，解决群众看病贵看病难问题；五是为加大助推分级诊疗机制形成，设定基础病组，实行同病同价，不设等级系数，有利于基层医疗机构发展；六是为弘扬祖国医学及发展儿科建设，对传统中医（含民族医）治疗、婴幼儿治疗的病组计算分值时给予适当倾斜；七是按照年初预付、月预结算、年度决算的方式，建立定点医疗机构费用结算拨付机制，全市统一进行按病组分值付费月预结算、年度决算；八是建立事前培训指导、事中查实纠正、事后严肃处理的监督管理机制，采取日常审核巡查、专项检查、年度考核等方法，加强按病组分值付费管理工作，确保基金安全。

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